发作性睡病与心理的关系

李桂侠，王 芳，刁 倩，黄艳影，汪卫东

(中国中医科学院广安门医院心理科，北京 100053)

发作性睡病的典型表现是难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱，但并不是都具备才能诊断。目前常用的诊断发作性睡病的方法是夜间的多导睡眠监测和白天的多次小睡实验(MSLT)。发作性睡病是一种终身性疾病，目前发作性睡病的治疗主要是对症治疗。

1 发作性睡病的精神心理关系分析

1.1 发作性睡病发病的诱因

发作性睡病的发病有常见的诱因，半数以上的病例在出现首发症状之前，会有特殊的外部因素存在，可以是由于情绪、压力、疲倦或饱餐以后而诱发。大笑或暴怒目前被认为是最易诱发的因素，但也有患者是在听音乐、看电影等情况下发生［1］。另外头部外伤或各种感染也会诱发，这一般指的是继发性发作性睡病。我们临床上对发作性睡病患者经过认真的访谈并进行心理测量之后，发现患者在发病前有明显的精神刺激史和心理问题，如一男患儿在发病前与同学之间打闹，指甲被别的小朋友弄掉了一块，不久后发为发作性睡病。

1.2 发作性睡病与精神心理疾病的研究

1.2.1 发作性睡病往往伴精神心理症状 有研究认为，发作性睡病伴精神心理症状的几率很高。如 Krishnan RR，Volow MR，Miller PP，Carwile ST.1984年对24名患有发作性睡病的退伍军人进行了研究，发现这些人患有很多精神心理疾病，如不能适应这个疾病、高失业率、家庭关系失调等［2］。Stepanski EJ等人根据心理测量结果发现，发作性睡病患者比正常人对照组有更多的精神病症状，但数据显示发作性睡病相关的精神病理学特征并不是特异性的，而且在过度嗜睡的患者中可能具有普遍性［3］。由于发作性睡病常常伴随精神心理症状，如很多患者表现为脾气性格和行为突然的变化，如以前性格温和的女孩变得急躁没有耐心，发作性睡病还有猝倒和幻觉的表现，常常被家人所不理解。在诊断和治疗上，早年的一些医生甚至将发作性睡病误诊、误治为癫痫或精神分裂。

1.2.2 发作性睡病与某些精神心理疾病的关系 人们发现，发作性睡病同某些精神心理疾病的关系更为紧密。2002年Vourdas A经过对比研究发现，发作性睡病与精神分裂没有关系。从诊断角度看，它似乎与抑郁症有着越来越多的关联［4］。1997年德国Pollmcher T等研究认为，在发作性睡病患者和抑郁患者中，快动眼睡眠去抑制的常见机制非常不同，暗示了发作性睡病的出现有可能会易化抗抑郁剂以及神经镇静药的副作用［5］。

1.2.3 对发作性睡病患者进行心理测量和心理干预的必要性 Beutler LE等人研究发现，发作性睡病表现出与常人不同的心理学特征，更早地表现为焦虑症的特征和社会交往中表现出的内向特点，可以用明尼苏达多相人格量表和人格模式分析来区分［6］。2003年荷兰的Vandeputte M研究认为，患有睡眠障碍疾患的病人更容易患抑郁症。显示，对于这些睡眠障碍患者而言，日常生活中抑郁评定量表的使用是应该提倡的，这样可以对其诊断更优化，且治疗也会随之更加合理［7］。2006年英国Stores G，Montgomery P，2006年Wiggs L研究认为，发作性睡病患者存在一系列的心理问题，这些问题的根源尚不清楚。临床医师和其他护理人员要留意这些孩子的早期症状和表现，并且给予干预治疗［8］。Bassetti文章中指出，儿童发作性睡病首选心理和行为治疗［9］。Adda C等人根据贝克抑郁量表(BDI)认为，这些人中抑郁症状的出现率是75.0%，其余的患者有轻度抑郁(仅有1人表现为重度抑郁)［10］。

虽然对发作性睡病与精神心理的关系方面有一些研究，但主要提示发作性睡病与精神心理症状常常伴随，而是否两者有因果关系还仅仅是伴随几乎没有涉及，而从临床心理学的角度来看，是精神心理症状伴发作性睡病，还是发作性睡病伴发精神心理症状，抑或是同时发生，还难以明确区分。这个问题的解决可能更有助于发作性睡病的治疗。

1.3 发作性睡病与自身免疫

发作性睡病目前的病因主要是下丘脑Hcrt分泌细胞丢失，与HLA DQB1×0602关系密切。HLA复合体是人类主要组织相容性复合体MHC(major histocompatibility complex)，在人类 MHC具有重要的免疫生物学意义，是参与抗原肽提呈和T细胞激活的关键分子，在免疫应答的启动和免疫调节中发挥重要作用，在细胞(抗原)受体(T cell receptor，TCR)特异性识别抗原提呈细胞(antigen presenting cell，APC)所提呈抗原肽过程中，须同时识别与抗原肽结合成复合物的MHC分子，才能产生T细胞激活所需的信号［11］。目前的假设(主要是对于猝倒型和少数非猝倒型而言)是发作性睡病可能是中枢神经系统自身免疫性疾病，由于下丘脑分泌素的神经细胞因发生了自身免疫性病变，导致下丘脑内1种神经细胞合成分泌的神经肽(下丘脑分泌素)功能缺陷，脑脊液Hcrt-1减少使胆碱能和单胺神经递质失衡。异常胆碱能传输加强，多巴胺和组胺能传输被削弱，导致患者出现异常REM睡眠和白天嗜睡，治疗的位置在Hcrt-1以下。抗抑郁剂可通过抑制肾上腺素再提取改善猝倒症状，中枢兴奋剂通过增减多巴胺能神经传递改善嗜睡症状。γ-羟基丁酸是一种镇静麻醉药，夜间服用可促进睡眠和提高日间功能状态，但机制不明［12］。目前只是对症治疗，发作性睡病是否是自身免疫性疾病还有待证实，但除此之外也没有其他更合适的解释。

1.4 发作性睡病与神经内分泌

1.4.1 精神心理与免疫 1977年Basedovsky提出著名的“神经-内分泌-免疫网络”(NEI网络)学说，NEI网络的整合中枢是在下丘脑。下丘脑中促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)主持调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，既可提高肾上腺皮质激素抑制免疫，又可直接刺激细胞免疫，同时又接受淋巴系统细胞因子的调节。神经-内分泌-免疫网络的淋巴细胞可分泌脑啡肽、促肾上腺皮质激素(adrenocortico-tropic-hormone，ACTH)等免疫递质和免疫激素，去感受不能直接被中枢感知的刺激，如细菌、肿瘤、病毒等，通过分泌免疫递质、激素将信息传递给神经内分泌系统。神经内分泌系统在感受情绪、化学、物理等刺激后将各种递质、激素、神经肽传递给免疫细胞。现代心理应激理论以NEI网络为核心，心理应激导致的情志变化直接或间接地影响免疫功能，不仅可导致免疫功能低下，亦可导致免疫功能紊乱，从而影响人体的各种功能活动，当然包括睡眠。

1.4.2 发作性睡病与心理 如果说下丘脑分泌素的神经细胞因发生了自身免疫性病变引起发作性睡病，那么也可以认为当发作性睡病的患者在某种心理状态下，使神经内分泌系统在感受情绪的刺激后将各种递质、激素、神经肽传递给免疫细胞，使下丘脑分泌素的神经细胞因发生了自身免疫性病变，使患者出现发作性睡病也是解释得通的。或者更确切地说，发作性睡病的患者可能由于遗传的易感性和环境因素的影响，神经内分泌系统在感受情绪、化学、物理等刺激后将各种递质、激素、神经肽传递给免疫细胞，使发作性睡病患者下丘脑分泌素的神经细胞因发生了自身免疫性病变，导致下丘脑内一种神经细胞合成分泌的神经肽(下丘脑分泌素)功能缺陷，脑脊液Hcrt-1减少使胆碱能和单胺神经递质失衡。异常胆碱能传输加强，多巴胺和组胺能传输被削弱，导致患者出现异常动眼(REM)睡眠和白天嗜睡。

1.4.3 其他精神心理疾病与免疫 对于精神心理疾病问题或疾病引起的免疫系统变化的研究已经有很多，紧张(Stress)可能引起许多功能紊乱［13］。生物、心理、社会医学模式认为社会因素与心理经常是紧密结合在一起产生作用，社会心理因素不仅能成为疾病的原因，也可能使疾病恶化，并影响治疗和康复措施，同时还可用作促进健康的手段［14］。心理紧张可影响机体的免疫机能，改变机体(动物和人)抗原抗体反应水平［15］。过去的研究证明，严重的忧虑和抑郁可损伤细胞免疫，但人们很少知道健康人群中抑郁亚临床变化的起因与心理免疫学的关系。Zorrila研究表明，忧虑型人格的人抑郁情绪较重，淋巴细胞增殖反应显著降低，用消极态度应付不良生活事件的人刀豆蛋白A(Concanavalin A，ConA)刺激的T细胞反应减低、外周血白细胞介2(IL22)的产生较少，抑郁情绪对人母细胞化反应变少，说明情绪可影响T细胞和巨噬细胞的活性［16］。Her2bert等对紧张与免疫的关系进行Metal分析后认为，紧张使人体对抗原的增殖反应变低和NK细胞的活力变弱，客观紧张事件比主观自身主诉紧张所导致的免疫改变更大，每个人免疫反应结果也是不同的［17］。研究还发现，抑郁症和强迫症患者的 IL-2和 IL-6 浓度增高［18～20］，而临床和实验表明自身免疫性疾病往往伴有 IL-6浓度的异常［21］。可以设想，将来随着临床和科研发展会有确切的证据说明发作性睡病同心理自身免疫的关系。

2 发作性睡病的心理治疗

我们尝试对发作性睡病患者进行心理治疗，并报道了使用催眠状态下认知治疗和“对抗式想象疗法”治疗2例发作性睡病的报告［22］，随后又治疗了几例发作性睡病患者。临床治疗中我们发现，发作性睡病有着某些心理学特征或人格特征，这与Beutler LE等人的研究发现是一致的，具体心理特征如下。

2.1 人格特征

患者胆子较小，性格温和，服从性较高。

2.2 成长环境问题

如家庭关系紧张，或父母对孩子的培养方式和过程存在一定问题。发病之前有突然的事件刺激或有持久的精神刺激史。

2.3 伴随神经症状

除典型的“发作性睡病”的四大症状以外，应该还有各种不同的神经症症状，如干、全身乏力、白天嗜睡、精神状态差或不能集中注意力等等。

2.4 暗示性较高

容易被外界的其它暗示言语所左右，也容易被暗示催眠治疗。因此我们认为，部分“发作性睡病”可能完全由精神心理因素所引起。

以上提示这些心理学特征或人格特征，期待有更多的临床研究来证实。临床上对发作性睡病患者心理治疗的有效性也说明，发作性睡病与心理有着密切的关系。我们的文章发表后美国的网站也将心理治疗作为发作性睡病治疗的方法之一，由于目前发作性睡病没有更有效的方法，对症治疗不能解决根本问题，长期用药还会给患者带来副作用和不良反应，相比较心理治疗可能是更健康的选择。

3 小结

临床和研究表明，发作性睡病与精神心理有着很密切的关系。发作性睡病发病前多有明显的精神刺激史和心理问题，其患者同时患有精神心理疾病的几率很高。现代医学认为，发作性睡病可能是自身免疫性疾病，精神-内分泌-免疫学说(NEI网络学说)认为，心理应激导致的情志变化直接或间接地影响免疫功能。对发作性睡病的心理治疗有效性也提示，发作性睡病与精神心理关系密切，目前的对症治疗并不能真正治愈发作性睡病，这也提示我们临床治疗发作性睡病要重视精神心理因素。我们尝试了对发作性睡病患者进行TIP技术(低阻抗意念导入疗法)的心理治疗，并在SCI收录的杂志上报道了使用催眠状态下认知治疗和“对抗式想象疗法”治疗2例发作性睡病的报告［22］，引起了相关研究者的关注。

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