急性肺血栓栓塞症临床误诊分析

王万春

（辽宁省沈阳市皇姑区向工社区卫生服务中心，110035）

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一种类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。本文回顾性分析24例PTE患者的临床误诊及漏诊情况，旨在提高临床医师对PTE的认识，降低临床误诊及漏诊率。

一般资料

本文收集初诊有误诊和漏诊的PTE的患者24例，其中男14例，女10例；年龄25～82岁，平均53岁。

既往病史：深静脉血栓形成（DVT）2例，可疑诱发因素2例（制动1例，口服避孕药1例），不明原因20例。

临床表现：心绞痛样胸痛8例，发热、咳嗽、胸痛7例，胸痛伴有胸水4例，突发晕厥2例，气短、紫绀2例，胸痛伴休克1例。

误诊情况：心绞痛样胸痛伴有心电图ST－T段非特异性改变诊断为冠心病8例（33%）；发热、咳嗽、胸痛伴有肺部阴影诊断为肺炎7例（29%）；胸痛伴有胸水诊断为胸腔积液4例（17%）；突发晕厥诊断为脑血管意外2例（8%）；慢性肺病史突发气短、紫绀诊断为COPD急性发作2例（8%）；胸痛伴有休克诊断为主动脉夹层动脉瘤1例（4%）。

误诊原因分析

1.认识不足：目前，许多医生仍然认为PTE是少见病，对临床上的不典型表现认识不足［1］，有症状的可疑患者容易先考虑其他常见疾病。

2.诱发因素不明确：本文24例误诊患者中既往病史、诱发因素多不明确，不明原因发病为20例，占到83%。

3.临床表现缺乏特异性：PTE的典型症状即同时出现胸痛、呼吸困难、咳血三联征少见。而以呼吸困难、气促、不典型的胸痛、咳血、心悸、非特异性的心电图异常、X线胸片多种改变、血气分析异常或正常等为主要表现。本文24例误诊患者中就是因为上述临床表现而被诊断为冠心病8例（33%），肺炎7例（29%），胸腔积液4例（17%），脑血管意外2例（8%），COPD急性发作2例（8%），主动脉夹层动脉瘤1例（4%）。

4.基层医疗机构设备限制：对疑似PTE的患者视病情需要进一步检查。主要包括血清D－二聚体检测、螺旋CT、磁共振（MRI）、肺动脉造影等，以尽早明确诊断。而基层医院由于设备限制不能及时进行上述检查，失去早期诊断的时机。

讨论

急性PTE是一种常见的心血管疾病。国外报道，PTE的发病率约为0.05%［2］。PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，一定程度可导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。文献报道未被诊断的PTE病死率为60%，未经治疗的PTE病死率为30%～40%［2］，所以及时准确诊断PTE对治疗和预后起着至关重要的作用。

由于PTE发病过程较为隐匿，临床表现多种多样，缺乏特异性，极易与其他疾病相混淆，而确诊需要特殊的检查技术，加之临床医师普遍对PTE的认识不足，警惕性不高，过分依赖辅助检查［1］，导致临床上特别是基层医院存在较严重的漏诊与误诊现象。因此，临床医生要提高PTE诊断意识，提高警惕性，特别注意询问或检查有无引发PTE的诱发因素存在。

对下列患者均应高度怀疑PTE：临床上具有下肢静脉血栓形成的患者；无诱因突发呼吸困难加重的心脏病患者；原无心脏疾病的患者突发呼吸困难且不能用哮喘或心力衰竭来解释。对疑似病例应常规查心电图、血气分析、D－二聚体及超声心动图作为筛查［1］，必要时及时转往上一级医院，避免耽误患者的最佳治疗时机，为患者的治疗赢得宝贵时间。

［1］段艾昆，何连福.肺栓塞被多次误诊1例临床分析.基层医学论坛，2011，15（6）：514－515.

［2］孔丽丽，郑亚安.急性肺栓塞诊治体会.中国现代内科学杂志，2006，3（7）：764－765.