单克隆抗体治疗多发性骨髓瘤研究进展

罗 云 综述 娄世锋 王导新 审校 (重庆医科大学附属二院，重庆400010)

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)是浆细胞的恶性肿瘤，好发于老年人，占血液肿瘤的第二位。随着多发性骨髓瘤治疗新药包括沙利度胺、硼替佐米、雷利度胺等的出现及自体干细胞移植和清髓、减量异体干细胞移植的临床应用，多发性骨髓瘤治疗缓解率较前大为提高，生存时间明显延长;但复发、难治仍是临床面临的巨大难题，故迄今为止仍被认为是不可治愈的疾病［1］。寻找新的治疗手段或联合治疗方案仍然具有紧迫性，免疫治疗毒副反应轻，适应人群广，本文就部分单克隆抗体治疗多发性骨髓瘤的临床前期及临床试验研究进展综述如下。

1 针对骨髓瘤细胞表面标志的单克隆抗体

多参数流式细胞技术的发展使正确认识及纯化浆细胞成为可能，通常认为浆细胞的免疫表型为:CD138+、CD38+、CD19+、CD56-。CD138(Syndecan-1)特异地表达于浆细胞，该分子属于粘附分子跨膜硫酸乙酰肝素蛋白聚糖家族成员，参与细胞增殖、细胞粘附等多种功能，并与瘤细胞的归巢及转移等过程有关［2］。目前认为几乎所有的 MM患者均表达CD138，且不会在骨髓造血前体细胞和淋巴细胞上表达，因此被认为是骨髓瘤细胞最特异的表面标志。由于CD138在骨髓瘤细胞上的特异性表达，是抗骨髓瘤靶向治疗的理想的作用位点。

近来Ikeda等［3］应用CD138的单克隆抗体连接美登素木生物碱产生了三种新的免疫毒素单抗nBT062-SMCC-DM1、nBT062-SPDB-DM4 和 nBT062-SPP-DM1，研究发现其可以在体外及小鼠模型中靶向性抑制骨髓瘤细胞生长，使瘤细胞周期阻滞于G2-M 期，也可以激活 caspase3、caspase8、caspase9诱导瘤细胞凋亡，阻止瘤细胞与骨髓基质细胞的粘附，这些瘤细胞包括对地塞米松、阿霉素及马法仑耐药的瘤细胞株，但对于健康志愿者的单个核细胞却没有细胞毒作用。在2009年美国血液年会(ASH)上公布了BT062单药治疗复发、难治骨髓瘤患者的1期临床试验结果，共25例患者接受10～200 mg/m2不等的BT062单药治疗，每3周重复1次，截止发表时共接受1～7次治疗不等，在17例可评价的病例中7例保持病情稳定，有2例患者部分缓解，总治疗有效率53%，不良反应包括胃肠道出血，干眼症及粘膜炎等，未见Ⅳ级毒性反应［4］。

有研究揭示浆细胞表面除了上述免疫标志外还存在一种糖蛋白CS1，也即是CD2亚群1(CD319)，属于免疫球蛋白基因超家族中的一员，它可以促进瘤细胞生长，与骨髓基质细胞粘附［5］。Tai等［6］检测骨髓瘤患者经过免疫磁珠分选的CD138阳性细胞及多种骨髓瘤细胞株，发现高表达CS1基因，同时在199例新诊断的骨髓瘤血清中发现90%都能识别到可溶性的CS1，循环的CS1还和骨髓瘤的分期有密切关系，Ⅱ/Ⅲ期的患者明显比Ⅰ期具有更高的CS1值，他们证实采用人源化的抗CS1单抗HuLuc63可以阻止瘤细胞与骨髓基质细胞的粘附，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)诱导敏感和耐药的瘤细胞溶解，在几乎同一时间美国的另一研究小组也得出相似的结论［7］。进一步研究发现 Hu-Luc63(Elotuzumab)联合硼替佐咪治疗骨髓瘤小鼠组比单独用硼替佐咪或Elotuzumab的治疗组平均瘤体积分别缩小了82%和85%［8］。在2009年ASH上报告Elotuzumab联合硼替佐咪和Elotuzumab联合雷利度胺、小剂量地塞米松应用在至少接受过三种治疗方式后复发、难治患者的1/2期临床试验结果，Elotuzumab联合硼替佐咪取得42%部分缓解率［9，10］;而与雷利度胺联合小剂量地塞米松历史对照相比，Elotuzumab联合雷利度胺、小剂量地塞米松更是获得了92%的部分缓解率，结果令人鼓舞，目前进一步临床试验正在进行中。

2 针对骨髓瘤细胞发病机制的单克隆抗体

MM是发生在B细胞分化终末阶段即浆细胞阶段的肿瘤，骨髓基质和其他细胞过度分泌的细胞因子、生长因子可促进瘤细胞粘附、移动、增殖及耐药形成，其中研究较多的有白细胞介素6(IL-6)、血管内皮生长因子(VEGF)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、基质细胞衍生因子1(SDF-1)等，又以IL-6的过度产生与 MM的关系最为密切。已证实部分MM细胞可自分泌IL-6且表达IL-6的MM细胞恶性程度更高，增殖更快，并产生耐药性。IL-6主要与IL-6R结合，通过IL-6R的糖蛋白130(gp130)产生下游信号，具体两条信号途径调节瘤细胞的功能状态，即依赖Ras的MAPK通路和不依赖 Ras的 STATs通路［11］。

早期的试验研究显示针对IL-6及IL-6R的单克隆抗体对骨髓瘤细胞有抑制作用，但应用于临床却未发现临床效应，其单克隆抗体主要来源于小鼠［12］。近来有体外实验发现人源化IL-6的单克隆抗体CNTO328可以抑制IL-6依赖或不依赖的骨髓瘤细胞株的生长，对地塞米松诱导的骨髓瘤细胞凋亡有明显的增强作用，CNTO328联合地塞米松对于来自患者的CD138+细胞有协同细胞毒作用，甚至包括复发、耐药患者的瘤细胞［13］。最近 Fulciniti等［14］研究了一种新的人源化IL-6的单克隆抗体1339在体外对IL-6依赖的骨髓瘤细胞株的作用，发现其可以抑制瘤细胞增殖，作用机理可能是阻断 Ras/MAP/ERK信号传导;同时还发现IL-6的单克隆抗体1339可增加硼替佐咪及地塞米松对骨髓瘤细胞的细胞毒作用，显示了良好的临床应用前景。来自于法国的一项临床研究:27例骨髓瘤患者接受自体干细胞移植联合鼠源性IL-6的单克隆抗体B-E8治疗，结果显示患者血清中IL-6及C-反应蛋白(CRP)明显降低，同时该方案不影响造血恢复，并减少移植相关的粘膜炎及发热机率，可以避免大剂量化疗后残存瘤细胞的修复，提示IL-6及IL-6R的单克隆抗体配合其他治疗方式的可行性［15］。

胰岛素样生长因子1(IGF-1)也是一种与骨髓瘤病理生理相关的一种细胞因子，具有促进瘤细胞生长作用，患者血清中升高的IGF-1水平和胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R)高表达是不良预后指标［16］。针对胰岛素样生长因子1受体的单抗目前研究有多种包括 A12、AVE-1642和 CP-751、871等［17］。Wu 等［18］应用 Imclone公司的 A12 在体外通过与瘤细胞的IGF-1R特异性结合，发现能抑制胰岛素样生长因子1信号传导通路，包括抑制IGF-1R酪氨酸磷酸化和Akt及ERK1、ERK2下游分子的磷酸化，也可降低骨髓瘤小鼠的瘤负荷及减少肿瘤血管新生。AVE-1642也能抑制多种骨髓瘤细胞株及移植到小鼠体内的骨髓瘤细胞生长。Lacy等［19］在47例复发、难治多发性骨髓瘤用CP-751、871进行了1期临床试验，药物剂量0.025～20 mg/Kg，结果显示CP-751、871血药浓度呈剂量时间依赖方式，治疗后患者粒细胞IGF-1R及血清中IGF-1明显下降，6例患者仅用CP-751、871单药治疗病情保持稳定6月以上，在27例联合了地塞米松的患者中有9例有治疗反应，2例部分缓解，所有患者中只有1例患者血糖升高需用降糖药，其他副作用不明显。

Dickkopf-1(DKK1)是由MM分泌的一种可溶性Wnt信号抑制因子，它可通过抑制成骨细胞的分化导致溶骨性骨病，研究实验显示DKK1在MM溶骨性骨病中起着关键的作用，阻遏DKK1的活性可减少溶骨性骨病的吸收，增加骨的形成，有助于控制MM 的生长［20］。Fulciniti等［21］通过研究 DKK1 单抗(BHQ880)对骨髓瘤细胞作用发现:虽然BHQ880对原代骨髓瘤细胞及骨髓瘤细胞株没有直接抑制作用，但在骨髓基质存在下则可以明显抑制瘤细胞生长，该作用通过抑制IL-6的分泌和NF-κB的激活，同时上调β-连环蛋白表达实现。BHQ880应用在SCID-hu骨髓瘤小鼠模型中也可明显减少瘤细胞数量。

3 问题与展望

目前免疫治疗骨髓瘤方兴未艾，部分单克隆抗体已在临床前期及Ⅰ、Ⅱ临床试验中显示出明确的抗瘤效应，但进一步寻找瘤细胞特异的靶标非常重要。CD38可以在部分正常上皮细胞表达，CD38也可在其他造血细胞表面(如正常髓细胞表面)表达，IL-6信号传导涉及体内多种生理及病理机制，IGF-1及DKK1等亦涉及血糖和骨代谢等问题。单克隆抗体阻断上述指标表达对体内其他器官的影响尚需进一步研究，同时单克隆抗体应用后体内产生的二抗使原单抗失效也是面临的问题，或许与其他治疗方式联合是临床选择的重要手段，比如新药硼替佐咪、雷利度胺或干细胞移植等，随着研究的深入，必将产生更令人振奋的结果。

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