“久病入络”学说之探析

王晟春 张 锐

（内蒙古锡林郭勒盟苏尼特左旗医院，内蒙古 锡林郭勒 011300）

“久病入络”是清代医家叶天士提出的学术观点，是中医学的一个重要理论，发前人未发之旨，开创了治络之大法，在临证中“治经千百，历有明验”，至今仍对临床很多疾病的治疗发挥着指导作用，表现出强大的生命力和学术价值。

1 “久病入络”之起源

从源头上讲，“久病入络”思想可以追溯到《黄帝内经》时期。在《灵枢•终始》中就有“久病者，邪气入深”的记载，指出了病久可入深的发展趋势。《灵枢•百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，……。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。[1]”进一步指出了六淫外邪致病可从在表之皮肤及于在里之络脉的病理传变过程。《灵枢•经脉》、《素问•缪刺论》等篇分别对十五别络的虚实病证进行了较为全面的论述。《灵枢•五变》、《灵枢•水胀》等篇描述了因病久瘀血阻络而形成的积聚、肠覃、石瘕等多种病证。可以看到，在《内经》中已经认识到疾病日久可以从表传入于络脉，导致络脉之气血受到影响，出现多种络脉瘀阻的病证，具备了“久病入络”学说的雏形，为其形成奠定了基础。

到汉代，医家张仲景在《金匮要略》中论述了肝着、黄疸、水肿、痹症、虚劳等诸多杂病的发生与络脉瘀阻有关，开创了活血化瘀通络和虫蚁搜剔通络之法，发前人未述之处。到清代，诸多医家重视疾病发生、传变与血瘀有关，善于采用活血化瘀之法进行治疗，如王清任、唐宗海等。而叶天士汲取诸多医家之经验，认为疾病的发生“初为气结在经，久则血伤入络”，揭示内伤杂病由浅入深、由气及血的传变规律，总结出络脉可发生气滞、血瘀或痰凝病理变化，络脉瘀阻是络病的总病机；其认为“医者不知络病治法，所谓愈究愈穷矣”，创立了独特的辛味药通络诸法，形成了系统的“久病入络”理论，可谓是内伤杂病和治疗学上的一大创新，开启了新的临床辨证思路和用药规律，给后世医家以巨大影响。

2 “久病入络”之机制

疾病日久传变的一般规律为由表入里、由浅入深、由轻到重，因此，“久病入络”之病位当较深在里。叶天士在《临证指南医案》指出，人有“肺络”、“肝络”、“脾络”、“胃络”、“肾络”、“心包络”等，五脏六腑皆有络脉，称其为“脏络”、“腑络”。据此可以推断，叶氏所说“久病入络”之病位当是位于脏腑深部之络脉。

络脉是经络系统的分支，是人体中联系表里、运输渗灌气血的重要通道，能感应传导各种信息，在生理情况下对机体发挥沟通、调节作用，而在病理情况下又是邪气由浅入深、循经入里的传变途径。因此，失治、误治或病势缠绵，邪气均可通过经脉系统影响到络脉气血，导致络脉气滞血瘀、痰凝血瘀，或气血亏虚，因虚致瘀，最终因虚、滞、瘀使络脉瘀阻而形成络病。故《临证指南医案》有“数月久延，气分已入血分”，“经几年宿病，病必在络”，“夏令受热，昏迷若惊……即热气闭塞孔窍所致，其邪入络”等等论述。而络脉本身分布广泛，管径较为细小，具有灌注、运行气血缓慢的生理特点[2]，所以在病理上络脉易于出现瘀滞，可进一步导致气滞、瘀血、痰凝，形成恶性循环。因此，络脉瘀阻是“久病入络”的形成机制，一旦形成，多沉着缠绵，病程较长，涉及较多的疑难病证。

3 “久病入络”之临床特点

“久病入络”形成的原因较为复杂，多是久病缠绵难愈传入络脉，因气滞、痰凝、血瘀、气血亏虚而致，且易虚易实，易寒易热，虚实夹杂，寒热并存，故病情复杂，临床表现多种多样。现将其临床表现的特点概括为一下几个方面：

3.1 疼痛是“久病入络”的重要临床表现

络脉瘀阻不通是“久病入络”的基本病理变化，不通则痛，痛则不通，故到“久病入络”这一阶段常常伴有局部疼痛的症状，且疼痛多呈现特殊的刺痛、钝痛或刀割样疼痛。又因“久病入络”之瘀滞在血分，所以疼痛部位往往固定不移，且日轻夜重。

3.2 瘀滞是“久病入络”的基本病理变化

由于络脉管径较为细小，血行缓慢；且“久病”易致气滞、痰凝、血瘀，及因虚致瘀，影响络脉气血，因此，瘀滞是“久病入络”后的基本病理变化，体现于外则表现出面目黯黑，肌肤甲错，爪甲青紫，舌边紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象涩滞不利等血脉瘀滞的症状，是诊断“久病入络”的重要依据。

3.3 缠绵难愈是“久病入络”的病情特点

由于此处络脉为体内脏腑之络，所以病邪“入络”时，疾病的病位较深。且“久病”邪气深伏于里，人体的正气已得到一定耗损，易致出现气滞、血瘀、痰凝恶性循环。因此，“久病入络”之病情呈现出顽缠难愈，久发、频发之势。

4 “久病入络”之治疗原则及方法

由于“久病入络”总体以络脉瘀阻为其基本病理变化，因此，祛邪疏通络脉是其要法。但此时病证多日久缠绵难愈，邪气胶结于里，故速祛无效，只能缓图，因此，“缓通络脉”是“久病入络”病证治疗的基本原则。

但在具体治疗中，叶天士说：“散之不解，非邪在表；攻之不驱，即非在里；补正祛邪，正邪并树无益”，认为其病证多为久病疴疾，一般常规治疗方法效果不理想，只能另辟蹊径。故叶天士采用了活血通络的地龙、全蝎、穿山甲等动物药“灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，并强调“络以辛为治”，总结创立辛味药通络法，使络脉的瘀滞得行，邪祛正安。为使药物作用缓和，叶天士将峻猛之药入丸、膏剂以图缓攻而不伤正气。

[1]田代华,刘更生.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005:130.

[2]雷燕.络病理论探微[J].北京中医药大学学报,1998,21(2):18-23.