食管裂孔疝与创伤性膈疝的影像学诊断与鉴别诊断

靳毓波 郭俊英 刘向军

（1 包头医学院第三附属医院放射科，内蒙古 包头 014030；2 包头青山区医院手术室，内蒙古 包头 014030）

腹内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔即称为食管裂孔疝。一般疝入的脏器为胃，因此通常所说的食管裂孔疝就是指食管裂孔胃疝。本文的食管裂孔疝也是指食管裂孔胃疝。影像学主要表现为位于膈上的疝囊。而膈上的疝囊却不一定为食管裂孔疝所致。创伤性膈疝就可以。在某些情况下就容易相互误诊。

创伤性膈疝为外伤后造成的膈肌破裂，从而使腹腔脏器疝入胸腔所致，本文疝入的脏器指的是胃。由于食道裂孔疝的患者遭遇外伤以及创伤性膈疝具有迟发性。因此二者有时容易混淆。现收集内蒙古包头医学院第三附属医院16例误诊、漏诊的食管裂孔疝及创伤性膈疝的影像学资料，进行回顾性影像分析。均经影像学检查及手术证实。上消化道气钡双重造影及CT的三维重建对于食管裂孔疝及创伤性膈疝的诊断具有重要的价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集内蒙古包头医学院第三附属医院2002至2010年经临床手术及影像学检查证实的16例食管裂孔疝及创伤性膈疝的影像学资料。其中男性12例，女性4例。年龄21～64岁，平均年龄36.4岁。均有外伤史。其中车祸12例，高空坠落伤3例。1例钝击伤。16例病例经不同时期检查均在膈上可见疝囊影。11例食管裂孔疝误诊为创伤性膈疝。5例创伤性膈上误诊为食管裂孔疝。

1.2 临床表现

16例患者均有过左、中上腹部及胸部不适。6例有不同程度休克。7例伴有颅脑损伤。伴有全身复合伤9例。3例患侧呼吸音减弱或消失，叩诊浊音，临床考虑为胸腔积液。12例患者主诉，有胃反流征象。

1.3 检查方法

所有16例患者均经DR胸片检查。其中立位6例，卧位8例，变化体位（立位、卧位、头低位间断点片）6例。CT检查11例。16例患者于外伤后不同时期均行上消化道气钡双重造影。

2 结 果

2.1 11例急诊患者DR胸片显示左侧膈上胸腔可见囊腔及疝囊影，伴有左侧胸腔积液6例。胸部肺挫裂伤5例，肋骨多发骨折4例。均诊断为创伤性膈疝。后经CT三维重建、上消化道气钡双重造影及术中证实为食管裂孔疝。

2.2 5例为常规行上消化道气钡双重造影。造影中膈上见囊腔及疝囊影。其内可见有胃粘膜影，胃泡影明显。初诊为食管裂孔疝。但仔细观察会发现。疝囊与食管、膈肌以及胃体的位置关系有异。并不像单纯的食管裂孔疝。造影完毕后，追问病史，5例均有外伤史。其中3例高空坠落伤，2例为车祸伤。结合临床考虑为创伤性膈疝。5例均行CT三维重建，可以显示疝囊疝入的位置在膈肌。行膈疝修补术，证实为创伤性膈疝。

3 讨 论

食管裂孔疝分为两大类。①可回复性食管裂孔疝。②不可回复性食管裂孔疝。不可回复性食管裂孔疝又分为：①短食管型；②食管旁型；③混合型[1]。创伤性膈疝疝入胸腔后往往不易还纳。因此与可复性食管裂孔疝较好鉴别。短食管型裂孔疝因其特征性较强，不易出现误诊。因此容易出现误诊的是食管旁型食管裂孔疝、混合型食管裂孔疝与创伤性膈疝之间的误诊。

3.1 食管裂孔疝的患者遭遇外外伤时，DR胸片检查时，有时在左侧膈上胸腔可见疝囊及胃泡影。这时很容易误诊为创伤性膈疝。这是因为胸片不易观察到疝口的位置，主观上容易忽略。因此我们一定要结合临床病史，追问伤者有无消化道病史（有无食管裂孔疝）以及相关的临床症状。另外，由于外伤腹压的增高，可以造成食管裂孔的撕裂，松弛，形成或加重食管裂孔疝。这时我们可以行CT检查，或在患者病情稳定时做上消化道气钡双重造影检查。CT三维重建后，可以显示疝入的位置及组织结构，以及疝口的大小、位置[2]而避免误诊。行上消化道气钡双重造影，由于气体的充盈，钡剂的涂布。可以动态的观察，多角度、多轴位有目的的转位观察，可以清晰的显示食管裂口、疝口以及二者的位置关系。

3.2 创伤性膈疝缺乏特殊的症状和体征，以及膈疝具有迟发性[3]，容易漏诊、误诊。损伤后，由于并发伤的掩盖， 膈肌损伤较轻，大网膜的局部填充。未能出现典型的表现，因此，创伤性膈疝有时容易漏诊。当患者康复后，活动加剧，这时创伤性膈疝的症状体征就容易表现出来。以消化道疾病就诊，上消化道气钡双重造影，可以显示疝入膈上的胃底。当疝口和食管裂孔相距较近时，容易相互掩盖而造成误诊。但创伤性膈疝疝入胸腔后，大多伴有胃扭转，这时应当考虑到膈疝的可能，此时，一定要多角度，多轴位的观察。也一定要追问病史。这样还是可以将食管裂孔与创伤性膈疝的疝口区分开来的，也就可以避免误诊。

研究认为，食管裂孔疝及创伤性膈疝有时影像学表现不十分典型尤其是创伤性膈疝的疝口与食管裂孔相距较近时容易造成误诊。当影像检查过程中，遇有不相符的影像学表现时，一定要追问病史，进行有目的的检查。我们认为上消化道气钡双重造影与CT三维重建相结合，可以很好的诊断清楚。CT三维重建可以显示二者之间的相互位置关系。而上消化道气钡双重造影可以动态的观察，给人的印象也更直观，更深刻，也有助于手术的帮助。只是需要患者的配合，可以择期检查。

[1]荣独山.X线诊断学[M].2版.上海:科学技术出版社,1988:31-35.

[2]马彦云,郑玄中.创伤性膈疝的X线与CT诊断分析[J].山西医科大学学报,2006,37(10):1055.

[3]靳毓波.创伤性膈疝的影像学表现[J].中国医药指南,2010,8(25):64.