系统保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术44例分析

蔡艳平 何新良 罗雅君

1.江西省凤凰医院，江西 上饶 334000;2.江西省德兴市花桥中心医院，江西 德兴 334213;3.江西省弋阳妇幼保健院，江西 弋阳 334400

宫颈癌是女性生殖系统最见的恶性肿瘤，严重危害广大妇女身心健康，20世纪初wertheim提出经腹广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，奠定了宫颈癌根治术的基础，取得了较好成绩。但该术式损伤大，术后常出现膀胱、直肠及性功能障碍，严重影响了患者术后生活质量，出现以上并发症的原因是术中损伤了盆腔自主神经。而现今宫颈癌的发病及疗效出现了新的问题:①发病人群更加年轻化，最年轻的患者年龄仅有17岁，35岁以下的宫颈癌患者年龄构成比达24.9%;②临床疗效进一步提高，总的5年生存率达60%～70%，早期患者的5年生存率几乎达90%。③患者对术后生活质量要求日益提高。以上原因使广泛性子宫切除术中保留盆腔自主神经功能的问题变得更加重要。笔者近年来探讨了系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术 (Systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH)对术后膀胱、直肠及性功能保护作用技术上的可行性。

1 资料与方法

选取2008年01月至2011年12月，我院收治的88例子宫颈癌Ⅰb1～Ⅱa期及子宫内膜癌Ⅰb～Ⅱ期患者，年龄32～64岁，体重指数19.5～26.7;其中宫颈癌76例，(Ⅰb1期42例，Ⅰb2期18例，Ⅱa期16例。其中72例为鳞状上皮细胞癌，4例为腺上皮细胞癌。其中高分化30例，中分化24例，低分化22例)。子宫内膜癌12例 (Ⅰb期8例，Ⅱ期4例。其中腺癌10例，鳞腺癌2例)。随机分为两组:A组44例，实施SNSRH手术;手术主要步骤如下:①完成盆腔淋巴结清扫术后在子宫动脉 (UA)发出的根部解剖出UA，结扎并切断。②切除子宫骶韧带 (USL)及直肠阴道韧带时识别腹下神经 (HN)和盆丛 (PP)近心端部分并将其向外侧方推移。打开直肠阴道陷凹处腹膜，分离阴道直肠间隙及直肠侧间隙，暴露阴道直肠韧带。将腹下神经和盆丛近心端推向外侧后，选择性切除暴露出的子宫骶韧带和直肠阴道韧带。③在子宫主韧带血管部寻找子宫深静脉，将子宫对侧宫体牵拉，紧贴侧面盆壁在髂内静脉分支处离断子宫深静脉，将子宫深静脉子宫侧断端向内上方提起，继续分离切除子宫主韧带，血管部。④在子宫主韧带索状部寻找盆腔内脏神经。⑤解剖膀胱宫颈阴道韧带浅层，打开输尿管隧道，将输尿管游离。⑥上提子宫及子宫深静脉近子宫侧，解剖膀胱宫颈阴道韧带深层，寻找盆丛及其膀胱支，在其上方分离，切断膀胱上，中，下静脉，并切断盆丛子宫体支。⑦将盆丛膀胱支向外侧游离，切断膀胱宫颈阴道深层。⑧横断阴道，切除阴道长3cm。B组44例，行传统根治性子宫切除术 (Radical hysterectomy，RH)。观察SNSRH成功率，两组术后膀胱、直肠和性功能情况。

2 结果

①A、B两组严格按照Ⅲ型子宫切除标准，手术切除范围无差异;②A组和B组的平均手术时间分别为 (270±51)min和 (240±40)min，两组术中出血量分别为 (529±163)ml和 (469±120)ml，A组与B组相比，平均手术时间、术中出血量差异均无统计学意义 (P＞0.05)。A组和B组的平均留置尿管时间分别为 (7±2)d和 (10±3)d，术后残余尿量分别为 (20±3)ml和 (62±7)ml，术后排气时间分别为 (31±4)h和 (48±4)h，术后排便时间分别为 (60±6)h和 (85±5)h，A组和B组相比，平均留置尿管天数、术后残余尿量、排气排便时间差异均有统计学意义 (P＜0.05);③A组患者术后22例 (50%)性功能0级;20例 (45%)性功能Ⅰ级;2例 (5%)Ⅱ级;B组患者术后2例 (5%)0级;6(14%)性功能Ⅰ级;10例 (23%)性功能Ⅱ级;26例性功能 (59%)Ⅲ级，A组术后性功能障碍发生率明显低于B组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

①SNSRH术不增加患者的出血量，无手术副损伤发生，显示其具有良好的安全性。保留神经步骤需要30～40min;②临床分期在Ⅰb1期～Ⅱa期的宫颈癌患者及分期在Ⅰb期～Ⅱ期的子宫内膜癌患者行SNSRH既保证了手术的根治性，又明显降低了广泛性子宫切除术后的膀胱、直肠及性功能障碍的发生率，显著改善了患者术后的生活质量，值得临床推广。