老人院老年人认知功能障碍发生及影响因素的研究进展

刘瑞华 (河北联合大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

认知功能是人类大脑高级皮层重要的功能之一，也是人类重要的有意识的精神活动之一。认知功能的轻微降低都会对个体的心理社会功能产生严重影响，而老年人随着年龄的增长，其认知障碍发生增加。老年人认知功能障碍是介于正常衰老和痴呆之间的一种认知损伤状态，是一种不稳定的过渡状态，有转化为痴呆的高风险，导致老年人进入医疗机构的风险增高，严重影响老年人的正常生活并增加家庭和照料者的负担，降低了老年人及其家庭成员和照料者的生活质量。目前我国已进入老龄化社会，老年人数量急剧增加，照顾者相对不足，进入老人院的老年人日益增多，因此，研究老人院老年人认知功能障碍的发生及相关因素，寻找可干预的治疗和护理的因素，从而为老年痴呆的防治提供切实可行的有效途径，对于改善老年人的生活质量，减轻家庭及社会的压力有重要意义。

1 老年人认知功能障碍的发生

轻度认知功能障碍(MCI)是介于痴呆和正常衰老之间的中间状态，是指有明显的记忆力障碍，但记忆以外大脑高级神经功能被保留，且日常生活不受影响的状态。Petemen等〔1〕认为此状态的患者每年有7%～20%转变为阿尔茨海默病(AD)和其他类型的痴呆。Kawas等〔2〕发现美国55岁以上人员中老年痴呆发病率为1.23%，85岁以上老年人发病率为6.48%，女性发病率较男性高。国内报道老年人认知功能障碍发生率为1.31%～11.36%，而且还在高速增长之中。据流行病学调查，60岁以上老年人痴呆的患病率为3.0% ～4.0%〔3〕。65岁以上城市居民中老年痴呆的患病率超过6%，并随年龄增高而成倍上升〔4〕。我国老年痴呆发病率报道较少，且差异较大，可能与调查方法、人口样本以及诊断标准不同有关。随着社会老龄化日趋明显，老年痴呆的发病率也大大增加，也因此导致老年人的精神卫生问题日渐突出。老年痴呆已成为继心血管疾病、恶性肿瘤之后威胁老年人生命的第三大疾病〔5〕。国内外已经进行了许多社区老年期痴呆患病率的调查，而在我国对老人院老年人群认知障碍情况的报道比较少。

2 老年人认知功能障碍的危害

认知功能障碍的危害包括多个认知域，最重要和最基本的是记忆，但并非所有的痴呆在早期就损害记忆，如血管性痴呆早期主要损害执行功能。除了记忆以外，痴呆还损害其他认知功能，如时空间障碍、语言理解和表达障碍、执行功能障碍等。此外，痴呆还影响患者的职业、社会和日常生活能力，有时还伴有精神行为异常。因此，痴呆是比MCI更为广泛和严重的临床情况，带来更为严重的身体和心理损害。

3 老年人认知功能障碍的影响因素

近年来的文献报道主要包括以下因素:(1)人口学因素:包括年龄、性别、家族史、人种学等;(2)遗传学因素:包括ApoE4、tau蛋白等;(3)血管性危险因素:如高血压、高血脂、糖尿病、高血黏度、高同型半胱氨酸、高纤维蛋白原、TIA、脑卒中等;(4)不良生活方式:如抽烟、酗酒、高脂肪饮食、缺乏体育锻炼等;(5)个人史:如低教育水平、头部外伤史、绝经史等;(6)其他:如抑郁、工作极度紧张等。

3.1 年龄、性别 这些是不可干预的因素。吴桂萍等〔6〕研究发现，年龄对认知功能的影响是通过多巴胺神经传递参与认知的调节。随年龄增长，多巴胺神经传递的有效性降低，涉及额叶纹状体系统的功能如运动速度、抽象思维、注意力、词语学习和记忆都会降低。年龄越大的老年人，由于其知觉速度减慢和思维效率降低，越容易患认知障碍，陈长香等〔7〕研究认为老年女性较男性的认知障碍患病率高，而且具有高龄、女性、家族遗传史等特征的人群被认为是老年性痴呆的易患人群。

3.2 遗传学 有研究表明，载脂蛋白E(ApoE)的e4等位基因与AD的发生相关〔8〕。目前研究发现，ApoE基因多态性与认知功能障碍存在相关性，带有ApoE e4等位基因者发生AD的风险增加〔9〕。研究发现，老年人群中携带e4等位基因者相对不携带者认知损害(涵盖即刻记忆、延迟记忆、工作记忆、执行功能、概念转换、知觉运动速度等多个领域)均有不同程度下降，说明ApoE基因多态性与认知功能存在相关性〔10〕。黄文等〔11〕研究结果显示ApoB、ApoE及ApoA在老年人认知功能障碍患者血清中含量升高，这与脑动脉粥样硬化的脂质变化一致，提示老年认知功能障碍患者体内存在脂代谢的紊乱。有报道老年大鼠模型皮质醇水平的升高与其空间记忆损伤相关，MacLullich等〔12〕发现健康老年男性晨9时的血浆皮质醇水平与其总体认知水平、图形的延迟回忆和信息处理速度均呈负相关。

3.3 血管性疾病 代谢综合征(MS)是一组由多种心血管因素聚集的症候群，而血管性因素又是老年人MCI发生、发展的危险因素之一〔13，14〕，因此，MS与 MCI之间的关系日益引起人们的关注。研究已发现患MS的老年人可伴有认知功能下降〔15～17〕，Yaffe等〔18〕以1 624 名≥60 岁的拉丁美洲老年人为研究对象进行纵向队列研究，结果表明，MS导致认知功能降低的危险性较MS单一组分高。Qiu等〔19〕的研究结果提示MS组分的数量变化可能与MCI的发生有剂量效应关系，MS的存在可明显增加老年人发生MCI的风险。有研究并未发现高血压与MCI之间存在相关性，认为其原因可能是在老年人中，高血压可以预防大脑血流灌注不足，从而防止认知功能损害的发生〔20〕。Framingham研究显示，高血压患者平均舒张压水平与逻辑记忆、视觉再生、倒背数字和延迟逻辑记忆等4个分测验的成绩呈独立负相关，血压升高最易损害记忆和注意力功能〔21〕。有研究显示，慢性高血糖对脑血管的毒性作用与激活凋亡相关蛋白引导的神经细胞损伤、凋亡等密切相关。

3.4 生活方式 Carmelli等〔22〕则认为，吸烟与老年人认知功能障碍的关系可能还取决于吸烟者的遗传素质，如Apo脂蛋白E4基因的多态性、早老素-1基因的携带、淀粉样蛋白前体基因的突变等。最近的研究表明，吸烟可使老年人认知功能障碍的患病危险增加。Cervilla等〔23〕用前瞻性研究观察了吸烟与老年人认知功能障碍的关系，研究发现，吸烟者老年人认知功能障碍危险增加，既往吸烟但已戒烟者认知功能障碍相对危险为0.74，现吸烟者为 2.3。Meyer等〔24〕研究适量饮酒 (乙醇60 g/d)可降低认知功能减退。Elwood等〔25〕前瞻性研究认为饮酒对认知功能无作用，既无损害亦无保护。有研究认为每天饮酒者对认知功能影响的危险性最大;爱好体育运动、功能状况良好者可以减少认知障碍的发生〔7〕。

3.5 受教育水平 普遍的观点认为受教育程度对部分神经心理测试有影响，Archila等〔26〕认为受教育程度和文化背景不仅影响概念形成、词汇表达，还影响视觉空间结构和视觉感知能力、记忆等认知功能。北京社区居住的老年人纵向研究发现，低教育程度不仅在一次性测验中易于低分，而且在复测时易出现进一步的下降〔27〕。文化程度越高、爱好广泛、喜欢读书学习的老年人，知识面较广，勤于思考，用脑机会较多，尤其是参加了老年大学的人群，形成了比较大的交际圈，减少了孤独感，比普通老年人群更了解老年性痴呆的预防措施，懂得早期预防的重要性，他们的认知障碍患病率较低。可见，提高老年人群的文化素质对预防老年性认知功能障碍有决定性作用。

3.6 心理社会支持 研究表明，心理健康水平如抑郁，对认知障碍发生有重要影响。抑郁是痴呆发病的一项重要危险因素，而且伴随着痴呆疾病的各个阶段。目前普遍认为，老年期抑郁症患者除情绪障碍外，还可伴有认知功能障碍，有时这种认知功能损害特别突出，极易与痴呆相混淆，甚至有“抑郁性假性痴呆”之称;而轻度 AD患者中，抑郁症状比正常老年人更多见〔28〕。有研究认为，老年期抑郁症是AD的危险因子，抑郁症状经常出现在AD患者身上(占10% ～25%)，且许多老年期抑郁症患者最终发展为痴呆〔29〕。由于离异、丧偶(婚姻关系比较稳定)、独身等原因，老年人独居是一种普遍的现象，减少了与人交往的机会，孤独、寂寞是十分突出的问题，这些提示社会情感支持是老年人认知障碍的影响因素，更容易引发老年痴呆。

总之，老年人认知功能障碍的相关因素有许多，有些目前尚无定论，需要进一步深入研究。由于老人院环境的特殊性，正确认识老人院老年人认知功能，有助于全面理解老龄化群体的特征，可早期发现老年人功能下降的高危人群以加强治疗与照料，并对常态老龄人群的认知功能进行干预，提高整体老年人群认知功能水平，提高健康老龄人口的比例。针对可以干预的影响因素，进行有针对性的预防干预。

老人院作为直接行动主体，应该提倡让老年人终身学习，鼓励老年人学习，提高总体教育水平。改变吸烟、饮酒、高脂肪饮食等不良生活习惯，养成健康合理的生活方式。关心老年人身体健康，控制影响认知功能的疾病，及时识别、诊断、治疗认知功能障碍的老年人。鼓励老年人多锻炼、多交流、多娱乐。注重老年人培养开朗自信的性格，增加与人交往的机会，加强智能训练，组织老年人经常读报、看书、写字、下棋、打牌、打麻将、编织、唱歌、跳舞、养鱼、养花、烹调等，为老年人的交流活动提供合适良好的平台，避免老年人整天呆坐、无所事事，从而减少抑郁、寂寞的发生，使其心情愉悦，忘掉烦恼，大脑得到充分的锻炼，降低认知障碍的发生。

政府及有关部门应该改善社会环境，加强对老年人认知功能障碍的有效防治，如配备医护专业人员对老年人进行老年护理、加大对老人院的资金投入、建立完善的老年医疗保健服务体系;与此同时，加强对老年人下一代及其照顾者的健康教育和宣传教育，让他们在保证自己健康的前提下，协助政府共同关注并且保障老年人身心健康。

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