21例食管癌贲门癌吻合口瘘的诊治体会

王中行

（河北省柏乡县人民医院外科，河北 柏乡 055450）

食管癌贲门癌吻合口瘘是胸外科严重的并发症之一，也是死亡的主要原因[1]。由此，成为临床研究的热点，笔者针对所在医院1993年6月至2011年7月开展的食管癌贲门癌手术809例，发生吻合口瘘21例，发生率2.6%，经积极治疗全部治愈，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例患者中，男15例，女6例。最小年龄47岁，最大年龄70岁，平均年龄（58.5±2.3）岁。食管癌14例，贲门癌7例。

1.2 治疗方法

均左侧进胸手术，采用手工吻合，颈部吻合2例，弓上吻合12例，弓下吻合7例，吻合口瘘发生于术后2d内2例，4～5d15例，6-7d4例，患者均出现不明原因高热，白细胞增高，特别是中性粒细胞可达90%以上，颈部吻合口瘘患者出现颈部切口周围红肿，局部波动感，X线检查出现颈部皮下气肿。胸内瘘患者出现呼吸困难，液气胸表现，美兰口服后行胸穿或者胸导管有美兰流出，本组患者确诊后，发生于2日内者立即手术，采用原切口进入，分别用0.1%新洁尔灭、灭滴灵、生理盐水冲洗胸腔，彻底清除胸腔脏器表面脓苔，为提高成功率，行瘘口切除后，弓下吻合改弓上吻合，弓上吻合改颈部吻合，颈部吻合口瘘患者处理敞开切口引流，清除坏死组织和异物，促进肉芽生长，鼓励患者经口进食，进食时按压颈部瘘口，其余患者均行有效的胸腔引流，空肠造瘘，持续胃肠减压，通过积极治疗，静脉营养支持，抗感染治疗。

2 结 果

21例患者均在1～2个月内痊愈，无死亡病例。

3 讨 论

胸内吻合和颈部吻合其吻合口瘘的发生率和后果截然不同。胸内吻合口瘘发生的比率小，文献报道为0%～7%，通常＜2%；相反，颈部吻合口瘘发生率较高，通常为8%～15%。1999年，Orringer等总结了Michigan大学1 085例经裂孔食管切除术，尽管采用了不同的吻合方法，颈部吻合瘘发生率仍为13%。然而，Orringer等也报道了应用一种新的颈部吻合技术治疗111例手术存活的患者中，瘘的发生率仅为2.7%。Heitmiler等报道用双层手工吻合技术连续治疗262例，颈部吻合口瘘的发生率为0.8%。

许多小的、局限的瘘不需要特殊干预。这种瘘通常没有症状，一般在术后5～7d常规造影检查时发现。瘘导致的残腔内容物可减压排空消化道。如果没有出现脓血症，则不需要使用抗生素，患者几天内或者禁食，或者以清流食维持。经常进行对照造影检查以证实瘘是否愈合，如果患者没有症状，可不必频繁行造影检查[2]。

较大、漏出物多的颈部瘘常产生伤口红肿、波动，这时需要开放引流。如果颈部伤口在手术中缝合良好，开放引流可以在床边进行，减少患者的痛苦。清除局部积液，彻底检视颈部吻合口。偶尔可以发现小的吻合口瘘允许直接缝合，这样可以缩短愈合过程。每日2次更换伤口敷料，如果有明确的蜂窝织炎则需要应用抗生素。患者禁食，通过以前放置的空肠造瘘管维持肠道营养，也有外科医师建议患者每天喝几杯水来冲洗伤口[3]。大多数瘘两周后愈合，很少需要再次手术修补吻合口以及采用组织瓣覆盖。如果患者病情不能迅速改善，这警示外科医师可能存在以下问题：不充分的引流、未发现的食管坏死、以及继发的灾难性问题，比如下行性纵隔感染或者未引流的脓肿侵蚀食管。

吻合口瘘有时穿透呼吸道或大血管，特别是在相当长的时间内没有被诊断的病例。典型病例是吻合口瘘穿通了气管或左主支气管，污染呼吸道，造成感染。食管造影可以确定吻合口瘘的位置及破裂的程度。令人满意的手术包括分离瘘口，修复呼吸道和瘘口，并且以血管化的组织覆盖其间。瘘口侵蚀大血管可以造成更大的问题，尽管经过积极治疗，依然会出现致命性的初始症状[4]。偶尔，会遇到“先兆性出血”的患者，提示瘘口将穿透血管，这允许医师施行准备周全的手术。某些病例，瘘口部位修复、结扎受侵的血管以及将感染区域的血管转流到感染区域以外，并加固修复瘘口，抢救有可能成功。吻合口瘘发生后常常导致后期瘘口部位的狭窄，有报道称发生率高达57%。早期认识这个问题并且积极采取一系列扩张措施可以缓解部分，甚至全部症状。应当记住，不是所有的食管术后患者几周之内发生的吞咽困难都是因为吻合口部位再次狭窄引起，由于水肿或神经损伤导致的食管功能不良逐渐可以自愈，最终出现有效的咽食管吞咽而无需特殊治疗[5]。

除了吻合方法外，还有几个技术因素与食管切除术后吻合口瘘的发生有关。食管无浆膜层。而且外层的纵形肌层较脆弱。抗张能力差。也有报道认为连续缝合技术与吻合口瘘的高发病率有关。胸内的吻合途径也和吻合口瘘的发生有关。与经食管床吻合相比，胸骨后吻合口瘘的发生率较高。可能由于胸骨后途径距离较长：在胸廓入口水平形成较大的压力。其他一些术中因素可能与吻合口瘘的较高发生率有关，包括过量的血液丢失和利用结肠反方向与胃吻合。吻合口切缘癌残留和吻合口瘘的发生不一定相关。

[1] 张文峰,朱耀明,刘兴元,等.荷包钳与吻合器在食管贲门癌切除术中的应用[J].中国实用医刊,2011,38(7):34-35.

[2] 欧阳敢丰,江辉,曾德改.经腹全胃切除根治贲门癌合并近端部进展期胃癌17例[J].中国现代医生,2011,49(11):47-48.

[3] 杨光煜,胡为才,何苡,等.食管管状胃颈部圆形吻合器的临床应用[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(10):23-24.

[4] 王英明,吕岩,刘成,等.中上段食管癌颈部黏膜外翻缝合法[J].中国医药科学,2011,1(18):56-57.

[5] 王付增,程存拴,程云峰,等.选择性三野淋巴结清扫治疗胸中下段食管癌[J].中国医师杂志,2011,13(1):28-29.