鼻内镜下泪前隐窝径路治疗上颌窦良性病变

解连伟

（河南省漯河市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科，河南 漯河 462000）

上颌窦手术方式较多，经典的传统术式有经唇龈切口的Caldwell-Luc和Denker术式，鼻侧切开、面中掀翻等也都是常用术式。随着鼻内镜技术的发展，内镜下经中鼻道自然口入路及下鼻道开窗入路已经基本可以取代Caldwell-Luc和Denker术式，然而由于上颌窦自身的解剖特点，无论何种角度的鼻内镜及何种角度弯曲的手术器械，总存在视野和操作上的死角[1]，因此探讨新的手术入路十分必要。2006年3月至2010年6月，我们采用鼻内镜下泪前隐窝径路治疗上颌窦良性病变62例，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

62例患者中，男性37例，女性25例，年龄18～65岁，平均年龄41.5岁，病程6个月～11年。其中真菌性上颌窦炎35例、上颌窦囊肿21例、上颌窦内翻性乳头状瘤6例，6例上颌窦内翻性乳头状瘤患者按Krouse分期[2]：T1期3例，T2期2例，T3期1例。主要临床症状有鼻塞、流涕、反复鼻出血及涕中带血，部分患者主诉头面部疼痛及嗅觉障碍等。术前CT均提示经单纯内镜下中鼻道进路病变难以清理彻底。全部病例均为单侧发病，且均为首诊病例。

1.2 手术方法[3]

患者术前常规进行鼻内镜检查及鼻窦冠状位+轴位CT扫描。手术均采用气管插管全身麻醉。麻醉成功后，以1‰肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，首先于鼻内镜下去除鼻腔病变，开放前组筛窦，充分开放上颌窦自然口，并根据病变范围决定是否开放后组筛窦、额窦及蝶窦，最后处理上颌窦病变。于鼻阈外侧面皮肤作一弧形切口，上自中鼻甲前端附着处钩突前缘，向前下绕过下鼻甲前端附着处至鼻底，向后平下鼻甲游离缘切开下鼻道黏膜至距下鼻甲最前缘约2cm处，形成一向后的“C”形切口，切口需深达骨膜。粘骨膜下向后钝性分离鼻腔外侧壁黏膜至鼻泪管开口前方，将粘骨膜瓣翻向后方，暴露黎状孔外侧壁，电钻自前向后磨除该处骨质，向后直至鼻泪管前方，自泪前隐窝进入上颌窦腔，依据需要前后上下扩大骨窗，必要时可将鼻泪管开口下端骨质剪断，将骨性鼻泪管连同粘骨膜整体向内推移，以充分暴露上颌窦腔。术腔病变暴露仍不佳者可将下鼻甲根部骨性附着处剪断，将下鼻甲及粘骨膜向后下方分离至鼻泪管开口前方，去除鼻腔外侧壁骨质并开放骨性鼻泪管，游离鼻泪管下端，制作膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，将其内移以充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁及泪前隐窝，彻底清理窦腔内病变，内翻性乳头状瘤患者电凝彻底烧灼肿瘤基底部，35例真菌性上颌窦炎及6例上颌窦内翻性乳头状瘤患者同期行下鼻道开窗，以便术后上颌窦的引流和术腔复查。复位、对位缝合鼻甲黏膜瓣，常规凡士林纱条或止血膨胀海绵填塞术腔。62例患者均顺利接受手术，内镜直视下完整切除病变，术中、术后未出现并发症。

2 结 果

所有患者术后定期随访12～36个月，随访严格按照鼻内镜术后的规律进行，内容包括鼻内镜检查及临床症状恢复情况，必要时行鼻窦CT检查。随访结果显示：62例患者均在鼻内镜下经鼻彻底清理了病变，无一例出现下鼻甲坏死及鼻泪管损伤，术后恢复良好。35例真菌性上颌窦炎患者术中大多可见窦腔黏膜明显水肿、增厚，术后3个月逐渐恢复，21例上颌窦囊肿无一例复发。6例上颌窦内翻性乳头状瘤患者有一例术后4个月时复发，内镜下经原开窗口清理肿物并用低温等离子烧灼其基底部，随访1年未见复发。其余病例术后3个月上颌窦腔完成上皮化，下鼻甲形态良好，下鼻道开窗口引流通畅。

3 讨 论

上颌窦疾病在所有鼻窦中发病率最高，是最常见的手术窦。上颌窦有5个壁，即前壁、后外侧壁、上壁、下壁及内侧壁，其中可供我们选择的手术入路只有内侧壁和前壁。传统的经前壁入路的Caldwell-Luc等术式常引起眶下神经分布区麻木及感觉异常等并发症，而鼻侧切开术容易遗留面部瘢痕，对鼻腔内正常结构的破坏也较严重[4]，因此上述两种术式均难以推广。据Messerklinger等研究，上颌窦黏膜的纤毛运动方向始纵朝向自然开口，内镜下经中鼻道行上颌窦自然口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点[5]，对其生理功能影响最小，大部分的上颌窦良性病变都可以通过内镜下中鼻道开窗处理，较复杂的病变可以联合下鼻道开窗进行手术。但是由于内侧壁受到前鼻孔、鼻泪管、下鼻甲及腭部、颅底等结构的影响，内镜无法达到垂直于内侧壁各个平面上各种角度的自由旋转，视野明显局限。Robey等[6]通过内镜下上颌窦自然口和下鼻道两个小开孔入路的任意组合，不论采用何种造孔方式或何种角度弯曲的器械，只有小于1/3的上颌窦的位置可常规触及，上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝则很难触及，前下区域更是明显受到限制，因而此术式并不能处理上颌窦内的任意区域，所以探讨和改进新的手术径路及手术方法，使其更微创更接近生理功能成为必要。

对内镜下上颌窦内侧壁入路而言，我们无法做到内镜垂直进入，只有通过改变下鼻甲、黎状孔、鼻泪管等影响内镜投照角度的结构的位置，才能增加内镜的角度并进而扩大视野，这为本研究中所采用的内镜下经泪前隐窝入路的手术方式提供了理论依据。黎状孔最下缘距骨性鼻泪管的前缘最低点大约2cm左右，而上缘和鼻泪管前缘之间的空间有0.5cm左右，骨性黎状孔的外侧缘上下大约有3cm，此空间足够进行手术操作，并且将鼻泪管内移并进一步向下磨除内壁骨质以后，连齿槽隐窝等隐蔽部位也可充分暴露[3]。对于累及上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝的病变，该径路可以很好的暴露，它相当于内镜直接进入，镜面不易血污，而且视野开阔，甚至可以达到无角度操作。对于广泛累及上颌窦的内翻性乳头状瘤及复发病例或其他范围较大的良性肿瘤是一个很好的选择，对部分经中鼻道开窗较难处理的真菌性上颌窦炎、位于窦腔前、内、下及底壁且出现临床症状的上颌窦囊肿，此方法可作为首选径路。

该手术径路与传统开放式手术相比具有微创的优势，避免了传统术式损伤大、恢复慢、面部遗留瘢痕的弊端。能够充分暴露上颌窦各壁，提供了开阔的术野，消除了内镜投照和操作上的死角，能够观察和处理泪前隐窝和齿槽隐窝等上颌窦隐蔽部位，病变清理彻底，术后复发率底；克服了部分真菌性上颌窦炎患者长期纤毛系统的破坏和内翻性乳头状瘤患者窦腔黏膜广泛切除后不能经中鼻道排泄分泌物的缺点，术后可经下鼻道引流，同时为鼻内镜复查和处理复发病变提供了很好的视窗。保护了下鼻甲、鼻泪管等正常解剖结构，避免了术后鼻腔干燥、头痛、溢泪等并发症[3]。从理论上讲，该手术径路几乎可以完成上颌窦范围的任何良性病变的手术及部分选择的恶性肿瘤手术，然而并非所有上颌窦病变均要采用该术式，我们认为只有在常规鼻内镜中、下鼻道入路无法完全清除病灶时，才考虑采用这种入路。对于上颌窦恶性肿瘤，是否适用该术式尚需进一步深入探讨。本研究的不足之处在于临床资料偏少，还需要进一步的研究和观察。但通过目前的研究结果，我们认为，经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变具有微创、安全、有效等优势，建议作为首选的治疗方法。

[1]周兵,韩德民,崔顺九,等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(5)：743-748.

[2]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6)：965-968.

[3]宋西成,孙岩,张华,等.鼻内镜下鼻泪管前径路和后径路切除上颌窦良性病变[J].中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2011,46(10)：818-824

[4]郑春泉,孙宝宾,刘颖,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2005,40(4)：283-286.

[5]黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：190-198

[6]Robey A,O’Brein EK,Leopold DA.Assessing current technical limitations in the small-hole endoscopic approach to the maxillary sinus[J].Am J Rhinol Allergy,2010,24(5)：396-401.