论厌氧菌感染用药

何光荣 周 俊 蒋 蔚

（湖北省兴山县疾病预防控制中心，湖北 兴山 443700）

论厌氧菌感染用药

何光荣 周 俊 蒋 蔚

（湖北省兴山县疾病预防控制中心，湖北 兴山 443700）

厌氧菌分为有芽胞厌氧菌，无芽胞厌氧菌和厌氧球菌三大类。梭状芽胞杆菌属（clstridia）是有芽胞杆菌，主要的致病菌有破伤风杆菌，产气荚膜杆菌（气性坏疽），肉毒杆菌和难辨梭状芽胞杆菌。前三者存在于自然界，污染伤口或食品后，可致病。后者可存在于人的消化道中，是可能引起伪膜性肠炎的病原菌之一。无氧芽胞杆菌种类繁多，主要有双歧杆菌属，真菌杆菌属，乳酸杆菌属，丙酸杆菌属，放线杆菌属（以上各属均为革兰阳性菌），拟杆菌属，梭形杆菌属（后二者为革兰阴菌）等。临床上常用抗厌氧菌感染的药物有：β-内酰胺类抗生素，如青霉素、亚胺培兰、头孢噻肟、头孢哌酮等；人工合成喹诺酮类抗菌药，克林沙星、司帕沙星等；治疗敌虫感染药甲硝唑以及其他类抗厌氧菌药等，分别概述如下。

厌氧菌感染；药物；临床

1 拟杆菌的主要病原菌[1]

1.1 口腔杆菌（Bacteroides oralis）主要存在于口腔，上呼吸道中。

1.2 黑色素拟杆菌（B.melaninogenicus），主要存在于口腔、上呼吸道、泌尿生殖道和黏膜囊中。

1.3 脆弱杆菌（B.fragilis）主要存在消化道、泌尿生殖道和黏膜囊中。本菌常可引起严重的感染，在厌氧菌感染中占相当重要的地位。

1.4 厌氧球菌有消化球菌、消化链球菌（以上二者为革兰阳性菌）、韦荣氏球菌（革兰阴性菌）等。

无芽胞厌氧杆菌和厌氧球菌常寄生于人体皮肤、黏膜、腔道等部位，一般情况下对人体无害。若因：①机体抵抗力低下；②有其他需要氧菌或兼性需氧菌的感染存在；③皮肤、黏膜损伤或因手术而微生物得以侵入机体；④使用广谱抗生素（不能抑制厌氧菌）而致菌群失调等情况，则可引起相应的厌氧菌感染。

2 与厌氧菌有关的感染[2]

2.1 五官系统：慢性中耳炎、窦炎、齿龈炎、扁桃体炎等。

2.2 呼吸系统：吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿以及脓胸等。

2.3 腹腔与肠道：阑尾炎、憩室炎、腹膜炎、肝脓肿、腹腔脓肿等。难辨梭状芽胞杆菌则可引起伪膜性肠炎。

2.4 外伤或手术引起的创伤感染、缺氧性坏疽和坏死性肌膜炎等。

2.5 女性生殖系统：产后感染、脓性流产、盆腔或附件脓肿、子宫内膜炎、子宫积脓等。

2.6 皮肤脓疡、甲沟炎、乳房或腋下脓肿等。

2.7 厌氧菌性菌血症、脑脓肿、心内膜炎等。

上面列举的一些感染也可由其他细菌所引起，但在外科和妇产科领域，厌氧菌和其他细菌的混合感染极为常见，如报道[3]在腹腔切口、腹腔脓液、腹部伤口中、厌氧菌培养的阳性率可高达80%。脑、颈、胸腔和肢体脓肿的脓液中，厌氧菌培养的阳性率也可达46%。在子宫颈、阴道也可达9%。如果忽视了厌氧菌的存在常可导致抗感染治疗的失败。单纯的厌氧菌感染则较为少见。

3 对厌氧菌有效的药物

3.1 青霉素：对多数的厌氧菌，包括一些拟杆菌有良好的作用，在某些情况下可作为首选药物来应用。氨苄青霉素和羟氨苄青霉素的作用相同。但青霉素是窄谱抗生素，对脆弱杆菌是无效的。

3.2 抗绿脓杆菌青霉素类的抗菌药物；包括羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、羧噻吩青霉素（ticarcillin）等，对厌氧菌的作用类似青霉素，并对脆弱拟杆菌也有中度的抗菌作用，但需用大剂量方可有效。

3.3 氧头孢烯类：化学合成的广谱抗生素，拉氧头孢（latamoxef）、氟氧头孢（flomoxef）。特点：作用类似于第三代头孢菌素中头孢噻肟。对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌作用同头孢他啶，对铜绿假单胞菌作用不如头孢他啶，对厌氧菌尤其脆弱杆菌作用强于一、二、三代头孢菌素。

3.4 头孢菌素类：大多数的头孢菌素对厌氧菌的作用比青霉素弱。某些第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟等对一些厌氧菌可有中度的抗菌活性，但与其他抗菌药物相比并无特殊优点。头孢西丁和拉塔莫塞对于脆弱拟杆菌有良好的作用，有效率可达85%～95%。头孢菌素类抗菌药物不应用于梭状芽胞杆菌所致的严重感染。

3.5 林可霉素类：对大多数的厌氧菌有效。对产气荚膜杆菌（气性坏疽）、梭形杆菌、放线菌和大部分的拟杆菌也有良好作用。对一些梭状芽胞杆菌厌氧球菌只有中度的抗菌作用。本品对难辨梭状芽胞脆杆菌不但无效，甚至可诱发该菌引起伪膜性肠炎，应予警惕。

3.6 氯霉素：对几乎所有的厌氧菌都有良好的抗菌作用，但因有骨髓造血系统副作用，临床使用宜慎用。

3.7 甲硝唑：对放线菌作用较弱，对其他的厌氧菌、敌虫都有良好的杀菌作用。对脆弱拟杆菌的作用是杀菌性的，因此是一种有效抗厌氧菌药。本品在一般情况下可口服，遇有重症则应静滴给药（0.5g/100mL，一日三次），但对3个月的妊娠期妇女禁用[4]。本品对其他细菌无效，常需配伍其他抗菌药以解决混合感染。

3.8 万古霉素：对厌氧球菌和产气荚膜杆菌（气性坏疽）有良好的作用，但对拟杆菌和其他无芽胞厌杆菌均无效。本品对于难辨梭状芽胞杆菌有优异的抗菌作用，常用于该菌引起的伪膜性肠炎（口服给药，一次0.5g，一日四次）。对于肠球菌（厌氧球菌）引起的心内膜炎，则应静脉点滴给药。

3.9 四环素类：在早年，四环素类药对厌氧菌有一定作用。近年来，抗菌药物的层出不穷，导致了临床上抗菌药物的乱用，因此，多数厌氧菌均对四环素耐药。只有放线菌类对本品保持一定敏感性。但本类抗生素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄，妊娠、乳期妇女及8岁以下儿童禁用此类抗生素[4]236。

3.10 氨基糖苷类抗生素；本类抗生素对厌氧菌是无效的。值得提到的是某些厌氧菌的发生和本类抗生素有关，由于氨基糖苷类抑制了一些有益菌，助长了厌氧菌的发生。本类药物庆大霉素、卡那霉素与利尿药合用可加重毒性反应，可致耳聋，还使肾脏受损，临床应用应实现个体化，必要时进行TDM[4]221-234。

3.11 喹诺酮类抗菌药：克林沙星：抗厌氧菌，比环丙沙星、司帕沙星更强；本品光敏反应率高。加替沙星：对各种呼吸道病原菌、革兰阳性菌中MASA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）、粪肠球菌、厌氧菌有良好作用.动物实验证实氟喹诺酮类药物可影响幼年动物软骨发育，导致承重关节损伤，因此应避免用于18岁以下的儿童及妊娠期妇女[4]242-245。

4 临床药物的选用

4.1 口腔感染：口腔、齿部的厌氧菌常对青霉素敏感，一般可用青霉素（氨苄青霉素或羟氨苄青霉素），并采用外科冲洗疗法。青霉素无效时，应考虑为耐药菌，可选用下列方案之一：①青霉素加甲硝唑；②林可霉素；③氯霉素。

4.2 胸部感染：上呼吸道、肺部等感染开始可用青霉素，严重者可用林可霉素，或者可用林可霉素加甲硝唑来治疗。

4.3 腹腔感染：常为混合感染，主要是大肠杆菌（或其他肠道杆菌）和脆弱杆菌所致。可造成腹膜炎、肝脓疡等疾病。治疗时应选择一种抗氧菌药（林可霉素、甲硝唑、氯霉素或抗绿脓杆菌的青霉素），加用氨基糖苷类抗生素以控制需氧杆菌。有时还要加用氨基糖苷类和氨苄青霉素以控制肠球菌。

4.4 女性生殖器泌尿系感染：常为混合感染，有脆弱杆菌、厌氧链菌（或其他厌氧菌）与肠杆菌、需氧链球菌等参与。可用甲硝唑加抗需氧的药物，如青霉菌素头孢菌素或氨基糖苷类等（根据病情选用）。如若有淋球菌或衣原体存在于混合感染中，则用甲硝唑加四环素类抗菌药。对使用宫内避孕器者，应考虑有放线菌存在混合感染，应用青霉素。

4.5 软组织感染：严重者应切开引流，并按腹腔感染来用药。对气性坏疽，则应用大剂量的青霉素、甲硝唑。对于严重感染除按腹腔感染来给药外，还要考虑有无葡萄球菌的混合感染存在，以决定是否加用新青霉素。

4.6 中枢感染：选择可透血脑屏障的药物，可用青霉素加甲硝唑或青霉素加氯霉素。

4.7 菌血症：根据能引起菌血症的原因来考虑用药，选用青霉素、甲硝唑（静滴）、氯霉素等。

4.8 预防用药：在肠道、腹腔或妇科手术前除考虑用一般药物来直行预防用药外，还应考虑用抗厌氧菌药，如口服甲硝唑，以预防术后厌氧菌感染。

[1]刘秉阳.医学细菌学[M].北京:中国科学技术出版社,1989:220-230.

[2]山东省医学科学院.实验细菌学[M].济南:山东省医学科学院,2002:308-372.

[3]许怀瑾.腹腔人工高热灌注化疗对胃癌治疗的应用[J].国外医学外科学分册,2003,10(5):285.

[4]高仲阳,徐彦贵.治疗药物监测技术[M].北京:化学工业出版社,2011:242-245.

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A

1671-8194（2012）01-0293-02