老年重症急性胆管炎98例的术后中西医结合治疗

张朝永

（河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000）

重症急性胆管炎（ACST）是外科常见急腹症，发病急、病情重，需急症手术治疗。尤其ACST常见老年人且有严重伴发病、多脏器功能障碍的患者，死亡率高［1］，术后并发症多、病程长、肝功能恢复缓慢。近年来，笔者采用中西医结合治疗98例重症急性胆管炎术后患者，疗效较佳。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取唐山市中医院2000年7月至2010年6月入院就诊的98例ACST患者，其中男性52例，女性46例；年龄68～95岁，平均75.8岁；胆总管结石71例，肝内外胆管结石11例，胆总管下端肿瘤梗阻16例；既往胆道手术病史32例，并有内科疾病45例（心脑血管疾病28例，糖尿病32例，肾功能不全11例，肺感染5例）；热毒炽盛型78例，气阴两虚20例。参照《黄家驷外科学》中ACST诊断标准［2］。症状和体征符合1983年中华医学会外科分会提出的重症急性胆管炎（ACST）诊断标准，存在胆道梗阻，出现休克或有以下两项者：（1）精神症状；（2）脉搏＞120 次/min；（3） 白细胞＞20.0×109/L；（4） 体温＞39.0 ℃或＜36.0 ℃；（5）胆汁为脓性伴有胆道压力明显增高；（6）血培养阳性或内毒素升高。

1.2 治疗方法 患者术后均进行常规治疗，包括抗生素、护肝、止血剂、营养支持及对症等。在常规治疗基础上自术后24 h后经胃管注入自拟凉血解毒、疏肝利胆、益气养阴法中药汤剂（茵陈 30 g，黄芪 30 g，柴胡 15 g，沙参 15 g，麦冬 15 g，人参 10 g，白头翁 10 g，败酱草 30 g，黄芩 15 g，生大黄 15 g，郁金 15 g）。 每次150 mL，每12 h 1次，恢复肛门排气、拔除胃管后，改口服上述中药汤剂。术后第1、3、5、8日分别检测患者的肝功能、血常规。

1.3 疗效标准 以体温恢复正常，症状、体征消失，休克纠正为判断标准。显效：用药后24 h内症状、体征明显缓解，神清合作，血压正常或明显回升，体温下降不再上升，腹部体征减轻，黄疸不继续加深。有效：治疗后24～48 h内全身症状缓解，体温减轻，血压趋升或达正常，黄疸不再加深或减退。无效：24～48 h病情无改善或加重者。

2 结 果

术后并发切口感染6例，切口裂开1例，并发胆漏1例，因并发多器官功能衰竭死亡2例。98例患者96例痊愈 （治愈率97.9%），2 例死亡（死亡率 2.04%）。

3 讨 论

ACST是胆道外科常见的危重急症之一，病死率高，需要在最短的时间内行有效的胆道减压引流。传统手术并发症多，病死率高，ACST的病生理变化［3］，主要是胆道梗阻和感染，胆道高压，大量细菌进入血液，导致脓毒血症、内毒素血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克及肝功能等多器官功能衰竭等一系列严重并发症。尤其对于老年或有严重伴发病、多脏器功能障碍的患者，死亡率高［4］（国内报道为 3%～10.7%）。 老年人由于机体抵抗力低，特异性和非特异性细胞免疫功能下降，肝脏的苦否（Kupffer）细胞的同时能力进一步降低，进入门静脉的内毒素不能在肝脏解毒。胆管部分或完全梗阻，为化脓性细菌迅速繁殖创造了良好的条件，胆汁淤留和脓性产物聚集，使胆管内压力增高，大量细菌和内毒素即可随同脓性胆汁通过毛细血管、狄氏间隙和扩张的肝窦进入血循环，引起胆源性败血症或微循环灌注不良，若治疗不及时，可进一步发展为多系统脏器衰竭（NSOF）［5］。笔者认为老年ACST体温不应作为诊断的必要条件，一旦出现体温不升或高热，脉搏快，呼吸加速，则表示血压下降已是本病晚期，是高危症的晚期信号。本组3例温度低于36℃，5例为低热，4例体温正常，3例腹部无压痛。

ACST归属中医学“黄疸”、“胆胀”范畴，多因肝胆气郁，胆失通降，郁而化热，蕴热化毒入血，肝胆疏泻失职，发为“黄疸”、“胆胀”。临床辩证多属于热毒炽盛型：症状起病急骤，黄疽迅速加深，壮热烦渴，呕吐频繁，尿少便结，院腹胀满，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谙语，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄燥，脉洪大或弦数。笔者认为重症急性胆管炎术后病机为气阴两虚，热毒入血，肝胆疏泻失职。中药以凉血解毒、疏肝利胆、益气养阴法为治则，方中茵陈、黄芩、败酱草、白头翁清热解毒、凉血退黄；生大黄凉血化瘀舒肝利胆行气，柴胡、郁金疏肝解郁为血中之气药；生黄芪、人参大补真气；沙参、麦冬、养阴生津，强心利尿，增强胆汁分泌。现代研究证实：茵陈具有明显的利胆作用，可增加胆汁分泌；大黄中所含大黄素、大黄酸能促进胆管舒缩［6］，有利胆汁的引流；茵陈疏肝利胆中药具有提高超氧化物岐化酶活性，消除过氧化脂质，减少肝细胞损伤的功能［7］，对肝脏起到保护们用，加快肝功能恢复；大黄等通下中药能排除胃肠积滞，加速肠道内细菌和毒素的排泄，减少其在肠道内的存留时间，并能增强单核-巨噬细胞对细菌和内毒素的吞噬功能，减少了内毒素的吸收［8］，对于肠道多种致病菌有直接抑制作用；大黄、柴胡等具有降低胆道压力，保护肠粘膜功能，防止肠道内细菌移位，减少炎症介质的产生与释放，活血化瘀，提高机体免疫力及类似强的松龙样抗炎等作用［9］，减少内毒素吸收和炎症介质的产生与释放，能有效保护重要器官功能；大黄、厚朴等通下中药能排除胃肠积滞，加速肠道内细菌和毒素的排泄，减少其在肠道内的存留时间，并能增强单核-巨噬细胞对细菌和内毒素的吞噬功能，减少了体内毒素的吸收，从而加强抗生素的治疗效果。诸药合用，具有强大的疏肝利胆、清热解毒、理气止痛之功效。黄芪、丹参药能扩张血管，抑制血小板聚集，降低血黏度，活血通脉，消栓抗凝，具有改善微循环的作用。这种有机的中西医结合方法，体现了强强联合、优势互补，达到阴阳平衡，天人合一的和谐理念［10］。中药在急腹症中的应用，经过临床证实显示了独特的治疗效果。体现中医中药的独特作用，处理好扶正与驱邪的关系，视正邪的盛衰，病情的轻重，急则治标，缓则治本，迅速改善全身状况。凉血解毒、疏肝利胆、益气养阴法在ACST术后恢复方面有其的独特疗效。

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