从虚劳论治慢性心衰

廖佳丹 张 艳

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

慢性心衰以心悸、胸闷、紫绀，端坐呼吸，严重时以夜间阵发性呼吸困难、恶心、腹胀腹痛、少尿，双下肢甚至全身水肿等为临床表现，是各种心血管疾病的终末阶段。中医辨证属于“心悸”、“胸痹”、“水肿”、“痰饮”等范畴，多属本虚标实之证，以脏腑气血阴阳长期虚损，所致痰浊、水饮、血瘀［1］。虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。根据临床观察，有相当一部分慢性心衰属于“虚劳”范畴。笔者运用治疗虚劳调和营卫的方法对其进行论治，常获良效，兹将其机理探讨如下。

1 虚劳病因及病机特点

1.1 虚劳病因（1）先天禀赋不足。父母体弱多病，或胎中失养，或生后喂养失当，易于罹患疾病，久病不复、脏腑气血阴阳亏损，日久形成虚劳。（2）饮食不节。暴饮暴食，饥饱不调，嗜食偏食，饮酒过度等均能损伤脾胃，久则脾胃功能日益衰弱，脏腑气血失于濡养，日久由虚而损，遂成虚劳。（3）情志内伤。忧郁思虑等劳神过度，使心失所养、肝失疏泄、脾失健运，所致气血亏虚，久则形成虚劳。（4）劳倦过度。生活不节，烦劳过度，因劳致虚。（5）久病、误治，复感外邪。大病之后，脏气损伤，正气短时难以恢复，或由于失治误治，或复感外邪，损耗精气，以致阴精、气血、阳气受损难复从而导致虚劳。

1.2 虚劳病机（1）因虚致瘀。从病机特点看，虚劳基本病机是本虚标实，虚实夹杂，以气血阴阳亏虚为本，伴有不同程度的血瘀。虽然早期虚损的程度各异，但是进一步发展都可能形成“干血劳”，《金匮要略》基于“正虚血瘀”这一基本病机认识，提到“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”。由此可见“干血劳”是虚劳病后期都可形成的一种精血虚极、血瘀成积的证候。从五脏生理看，虚劳后期最易形成血瘀的脏腑可独属心脏。（2）因瘀致水。如上所述，瘀血本是虚劳后期的病理产物，但若瘀血长期停滞体内，影响水液的循行，甚则损伤脏腑水液代谢，就可成为新的致病因素，导致水病。早在《素问·调经论》云“孙络水溢，则经有留血”。又如《金匮要略·水气病脉证并治》中关于“血不利则为水”的经验总结，唐容川也在其《血证论·淋浊》道出了“失血家往往水肿，瘀血化水亦发水肿，是血病不离乎水者也”的临证体会。历代医家将“因瘀致水”大致分为以下3种情况［2］：一是瘀阻脉内，脉络不通，脉不通则血不行，大量津液渗于脉外，不能正常转化，积而为水；二是瘀阻脉外脏腑、组织，使水液不能正常转化、输布，过多水液积于体内，亦发水病。三是浊秽之血壅塞血脉，血脉闭塞不通，从而脏腑功能失调，水液代谢失常而致水病。

2 虚劳与慢性心衰关系

综上可以看出当脏腑亏虚、气化不利，致使经脉滞塞，瘀血内停，留于肌肤，此时脉管内外正常的血水平衡被破坏，进而形成水肿。由此可见，脏腑功能的衰减是一个相对缓慢的进程，而瘀血的形成是一个逐渐积累的过程，水肿也只是虚劳后期病理演变过程中的一个表现形式。心为君主之官，主血、主脉，对生命活动起着主宰作用，全身气血流通不仅有赖于心气的推动，还有赖于心阳的温煦和心阴的滋润，而心气充足为其根本。慢性心衰时心气虚贯穿其始终，日久损及心阳，致使心阳不振。一方面心气心阳亏虚无力推动血液运行，则血运不畅，导致瘀血内停；另一方面，心肾水火二脏阴阳互根，心阳虚日久损及肾阳，使肾阳虚弱，不能化气行水，水气凌心，则心阳更虚。因此，心气亏虚，心阳不振是病之本，血瘀、痰浊、水饮是病之标，本虚标实、虚实夹杂是慢性心衰病机的特点。概括地说，慢性心衰的发生发展符合虚劳的发生发展特点，都是一个由虚致瘀、因瘀而肿、由肿而滞、滞而更瘀、进而更虚的恶性循环病理变化过程。

3 从虚劳论治慢性心衰

《内经》时期所提出对“虚”、“劳”、“损”应“虚则补之”、“劳则温之”、“损者益之”的治疗大法，以及《难经》中提出“损其心者调其营卫”的说法都是基于慢性心衰和虚劳共同的病机特点和临床表现，从虚劳论治慢性心衰通过扶助人体正气，补益气血阴阳的亏损，以达到祛除痰浊、水饮、瘀血的目的。《伤寒论》中桂枝汤是调和营卫的基础方，由桂枝、芍药、大枣、生姜、甘草组成，具有解肌发表，调和营卫的功效。而在此基础上配伍重镇敛气之龙骨、牡蛎形成了调和营卫的另一种配伍，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤。其中桂枝［3］益心气通心阳，化饮利水，既可以载阳于上，又可以引水趋下，充心之不足，卸心之负担。龙骨、牡蛎“其性最黏涩，但敛正气，而不敛邪气，凡心神（营卫之气）耗散，皆能已之”［4］，与桂枝配伍或配于桂枝汤中既可收敛正气，以防营卫、心神之气的耗散，又可防桂枝辛散太过，其散中有收，增强了桂枝或桂枝汤调和营卫之功效，不仅有利于慢性心衰的治疗，并且还具有强心气、温通经脉，助阳化气行水的功效。

4 病案举例

患者，男性，72岁，因“胸闷心慌 20年，加重 1周”于 2011年8月15日来笔者所在医院心内科首诊。1周前因劳累后胸闷心慌加重，伴气短乏力，活动后喘憋，夜间不得平卧，腹胀，口淡口黏，汗多，畏寒肢冷，双下肢水肿，纳差，小便少，大便溏，夜寐差，舌质淡暗，舌苔厚腻，舌下有瘀斑，脉沉细。既往冠心病史20余年，心衰病史6年，2011年6月行二尖瓣置换术。近年心衰反复发作，平素畏寒，夏日亦着夹衣。查体：神志淡漠，面色白，Bp 130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，双下肺可闻细小湿啰音，心率90次/min，律绝对不齐，心音强弱不等，腹部饱满，剑突下轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝肋下两指，双下肢水肿，查白细胞计数4.41×109/L，中性粒细胞比率77.6%，血糖7.1 mmol/L，血钾3.6 mmol/L，血钠：148 mmol/L，血清脑钠肽305 pg/mL。西医诊断：慢性心衰急性发作，心衰Ⅱ级；冠心病，心律失常，心房纤颤。中医辨证：胸痹（心阳不振）。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合真武汤加减：黄芪25 g，太子参20 g，桂枝15 g，炙甘草 10 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，茯苓 25 g，炒白术 15 g，干姜10 g，猪苓 25 g，焦三仙各 15 g，枳壳 15 g，厚朴 10 g，莱菔子 20 g，丹参 30 g，益母草 30 g，葶苈子 15 g，红花 15 g，合欢皮 30 g，夜交藤30 g，珍珠母30 g。6剂后患者自诉胸闷心慌、喘憋诸症缓解，腹胀、饮食、大便好转，复用前方去珍珠母、夜交藤加砂仁15 g，鸡内金15 g，10剂后患者自诉诸症较前有明显改善，继用上方服用10剂，此后数月患者病情稳定。

慢性心衰是由于各种原因所致脏腑功能虚损，气血阴阳失调的心血管疾病的终末阶段，运用虚劳病的理论治疗慢性心力衰竭，往往可以收到良好的疗效。

［1］孟昭阳.心力衰竭中医药治疗方法探析［J］.中华中医药杂志，2005，20（3）：171-172.

［2］李金伟，张玉磊，李洪磊.浅议《金匮要略》“血不利则为水”［J］.国医论坛，2006，21（1）：15-16.

［3］张艳，礼海，张文，等.桂枝在心血管疾病中的应用体会［J］.中华中医药学刊，2010，28（6）：1146-1147.

［4］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北人民出版社，1980：183.