急性阑尾炎的中西医结合治疗刍议

2012-01-25肖钦运

中国中医急症 2012年8期

肖钦运

（山东省成武县中医院，山东成武 274200）

急性阑尾炎是外科常见病，是最常见的急腹症。随着外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数患者能够早期就医、早期确诊、早期手术，收到了良好的治疗效果［1］。但对于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，患者不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者，可采用非手术疗法进行治疗［1］。笔者采用中西医结合的方法，以补液、应用抗生素及中药治疗相结合，取得显著疗效。兹将相关经验介绍如下，与同道共磋。

1 抗生素的选择

抗生素的选择主要是依据急性阑尾炎的病理特点和致病菌的性质来决定。急性阑尾炎时阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，造成阑尾缺血，最终造成梗阻和坏疽，其致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌［1］。因此治疗急性阑尾炎应选用抗革兰阴性杆菌及抗厌氧菌的药物，并联合用药，且应有足够的疗程。具体用法：头孢噻肟钠每日6 g，分2次应用，共2周；阿米卡星每日400～600 mg，分 2次应用，1周后改为左氧氟沙星每日 400 mg，分2次应用，共1周；替硝唑每日800 mg，分2次应用，共2周。阿米卡星因其有肾毒性、耳毒性，故应用1周即停药。抗生素疗程为2周，过短不足以杀灭致病菌，若疗程过长，除药物本身副作用外，细菌还易产生耐药性，甚至会引起菌群失调引发二重感染。

2 中药的应用

急性阑尾炎属中医学“肠痈”范畴，《金匮要略》对肠痈的辨证、鉴别及治疗作了较为详细的阐述，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》曰“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内痈脓，薏苡附子败酱散主之”；“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血……大黄牡丹汤主之”，并告诫“脉洪数者，脓已成，不可下也”。仲师对肠痈病程较长脓已成者用薏苡附子败酱散排脓消肿、通阳散结、清热解毒，对肠痈初期脓未成者“可下之”，用大黄牡丹汤泻热通腑、活血祛瘀、消肿排脓。肠痈顾名思义因其肠内发生痈肿而得名，腑气以通为用，以降为顺，通则不痛，故肠痈初起下法当为正治。然阑尾起于盲肠根部，附于盲肠结内侧壁，远端游离，形如蚯蚓，虽属于大肠，但并无出口与外界相通，即使泻下，其内糟粕也不能排出体外，且肠痈初起多有恶心呕吐、不欲饮食、腹胀或轻度腹泻等消化道症状，下后上述消化道症状加重，造成患者服药困难并加重脱水及电解质紊乱，于病情不利，并非阳明腑实之肠梗阻下后大便得通，其危立除。因此，我们应法古不拘古，尊师不泥师，除认真学习深刻领会先师辨证精髓之外，还应随着时代的发展，在前人的基础上有所创新。笔者方用大黄牡丹汤，经过用量的变化和药物加减，易下法为清热解毒、活血祛瘀、消肿排脓为主。药用：大黄 9 g（原方4两），牡丹皮 9 g（原方 1两），桃仁 9 g，冬瓜仁30 g，败酱草30 g，连翘9 g，赤芍9 g。方中减大黄量，去芒硝，改变其泻下的作用，只取大黄清热泻火、解毒及活血祛瘀的作用；增加牡丹皮的用量并加入赤芍，加强清热、活血的作用；加入败酱草、连翘增强清热解毒的作用。恶心呕吐严重者加陈皮9 g，砂仁6 g行气和胃；腹痛严重者加金铃子散、芍药甘草汤行气活血，缓急止痛；热毒盛者加金银花20 g，蒲公英20 g清热解毒；阑尾化脓未溃或成阑尾周围脓肿者，除加金银花、蒲公英增强清热解毒作用外，再加薏苡仁30 g，天花粉15 g，皂角刺9 g，穿山甲3 g（冲服）以消肿排脓。巩固方为：大黄6 g，牡丹皮6 g，桃仁 6 g，冬瓜仁 15 g，败酱草 15 g，薏苡仁 15 g，茯苓 9 g，陈皮 6 g。

3 关于疗程

急性阑尾炎不能以腹痛消失作为治愈的标准，若过早停药，遇食生冷、腹部受凉或奔波剧烈运动等原因，阑尾炎易再次发作。阑尾为管状器官，弯曲细长，只有开口，远端为盲端，阑尾管腔易于阻塞，造成细菌繁殖，这就决定了药物治疗急性阑尾炎要有足够的疗程，以期彻底杀灭阑尾管腔内的细菌，防止病情复发。笔者认为，抗生素应以2周为1疗程，液体量由每日2000 mL左右，随着进食量的增加可逐渐减少至1000 mL左右。中药服上述基本方疗程为2周，巩固方疗程为1～2周。