逆行胫后动脉皮瓣修复足部严重皮肤软组织缺损

王 虎 刘东昕 李学东

（汕头大学医学院第一附属医院骨科，广东 汕头 515041）

足部位置特殊，在足负重、行走功能中足部软组织具有重要作用。因为足部肌肉较少，足部软组织碾压伤易引起足部软组织缺损，骨、肌腱裸露。足底部及前足位于肢体远端，缺乏局部可利用皮瓣，其软组织缺损是临床常见的问题，因为常见骨及肌腱外露，通常植皮无法解决问题，选择什么样的修复方法常常是我们面临的难题。在修复创面时我们应选择既能覆盖创面，有良好的外观同时有良好感觉(至少是保护性感觉)和负重功能，局部耐压、耐磨，行走稳定等功能的皮瓣。对其可供修复的皮瓣较多[1]，但修复时多较复杂、难度大，常需要吻合血管，对显微外科技术要求较高。足踝部创面常伴有骨外露是无法游离植皮，而游离移植又具有一定的风险，大量文献报道[2-5]，胫后动脉在内踝上7cm处存在粗大皮支。2006年8月至2010年8月, 我们以胫后血管作逆行血管蒂, 进行胫后动脉的岛状皮瓣移植，修复足踝部创面24例，全部成活，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组24例，男16例，女8例；年龄18～ 62岁。损伤原因：车祸伤16例, 机械绞伤8例。损伤部位：内踝7例，足背1例，足底15例，外踝1例。转位皮瓣设计面积为5cm×9cm～ 8cm×20cm。全部应用小腿内侧胫后动脉转位远距离修复创面。

1.2 手术方法

全部手术均在硬膜外阻滞麻醉下进行。彻底清创，确定创面大小范围，根据伤情设计皮瓣面积。术前用多普勒超声血流探测仪探测胫后动脉皮支穿出点。以胫骨内缘后侧1cm胫骨内缘的平行线作为皮瓣轴线，沿轴线于内踝尖上3～ 4cm 作为皮瓣血管蒂的旋转点。在小腿下1/3段切开皮瓣前缘，在紧贴胫骨内侧缘处切断深筋膜的附着进入深筋膜深层，贴着深筋膜内表面向内侧到达比目鱼肌与趾长屈肌之间的韧性纤维隔，在纤维隔上可见到胫后动脉踝上皮支走向皮肤。切开皮瓣后缘，在深筋膜下分离，到达趾长屈肌外侧的纤维隔，从纤维隔另外一面见到胫后动脉踝上内侧皮支。游离皮瓣近侧，将胫骨上1/ 3处以下深筋膜带入皮瓣，上1/3处以上部分，在深筋膜浅层游离，注意保护在中上段的胫后动脉内侧皮支。在胫骨的下1/3段，对胫后动脉的多个内侧皮支进行比较观测，选定较大皮支作为皮瓣供应血管，根据选定皮支口径、位置以及创面对皮瓣长度的要求，调整皮瓣设计。用血管夹夹闭选定皮支以上的胫后血管束，充分游离远端胫后血管，松止血带观察皮瓣及足部血运情况，若皮瓣血运满意足部血供无明显影响则切断血管夹所在部位血管束，将皮瓣经转移至受区。其中有两例足部严重脱套伤足背动脉断裂，给予血管夹夹闭胫后动脉后皮瓣及足部血运仍良好，考虑腓动脉及踝关节动脉网可提供足部所需血供，给予皮瓣转移修复创面。

2 结 果

本组中的23例患者术后皮瓣全部成活，创面一期愈合。另外1例患者术后皮瓣远端血运不佳导致2 cm×3cm 面积的皮肤坏死，经换药处理后创面愈合。23例患者经6～24个月的随访，皮瓣成活良好，大部分恢复保护性感觉。其中4例皮瓣臃肿，皮瓣削薄后满意。

3 讨 论

3.1 胫后动脉逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损的特点

①胫后动脉内踝上皮支皮瓣血管解剖较为恒定，皮瓣切取较为简便，手术安全可靠；皮支蒂部携带组织少；克服了筋膜皮瓣蒂部臃肿的缺点，皮瓣质地较好，耐摩擦，可重建感觉[6]；②皮支血管较为粗大，肉眼可见，皮瓣血供可靠，有2支以上的血管供应，如果都保留，可切取范围大，逆行转移可一次修复踝部、足底、足跟、足背创面；③胫后动脉可游离较长，所以皮瓣蒂较长，旋转灵活，旋转180%后对血供无明显影响，几乎可修复足部所有部位的缺损；④最大优点是胫后血管在内踝水平以远毁损后仍可以修复足底。

3.2 术中注意事项

①彩色多普勒超声能无创、准确地测定胫后动脉肌皮穿支的分布、数量、内径，对临床皮瓣的设计及确保皮瓣成活有重要的指导意义。②胫后动脉内踝上皮支血管紧贴胫骨内侧骨膜穿出，自前向后剥离容易造成皮支误伤，而采用先做后缘切口，由后向前解剖，可以清晰显露皮支血管，利于解剖成功；③小腿内侧逆行岛状皮瓣及血管蒂转移方式以开放隧道为佳；因跖管附近皮肤紧张，皮下脂肪少，皮下隧道分离困难、容积受限，通过较大皮瓣时难免会对组织牵拉和挤压，使血管蒂发生扭曲和损伤，导致手术失败；④术中皮瓣逆行转移时大隐静脉常规予以结扎，以防肢体远端静脉回流至皮瓣，加重皮瓣淤血。稳妥的固定，在包扎时注意蒂部张力适度、无折叠、无扭曲、无受压。如对皮瓣血供存有疑虑，包扎时可在皮瓣中央部位开窗，以便观察。切取蒂部时要尽量保留一定宽度的皮下筋膜组织，皮下隧道宜宽松，必要时切开经明道转移，以免蒂部受压。⑤术后蒂部常规放置负压引流，以防肿胀压迫蒂部影响皮瓣血运。

[1]张致英,王栓科.小腿及足部软组织缺损显微外科修复远期疗效分析[J].中华显微外科杂志,2000,23(1): 182 -184.

[2]文质君,陈运祥,钟世镇,等.小腿内侧逆行筋膜皮瓣修复足部创面的解剖研究及临床[J].中国临床解剖学杂志,1994,12 (4) :255-257.

[3]张善才.小腿内侧游离皮瓣的临床应用[J].中华外科杂志,1983,21 (12) : 743.

[4]顾玉东.小腿内侧皮瓣的类型设计与临床应用[J].中华显微外科杂志,1991,14 (2) : 67-68.

[5]黄继峰,王增涛,郭德量,等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2000,14 ( 4) : 218-219.

[6]唐举玉,谢松林.胫后动脉内踝上皮支皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2004,27 (1) : 16-17.