综合疗法治疗环状混合痔120例疗效观察

戚哮平

贵州省遵义市中医院肛肠科，贵州 遵义 563000

我科采用外痔剥离，内痔结扎加部分括约肌切断，配合中药液熏洗坐浴，中药生肌散换药，效果满意，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组120例患者中，男66例，女54例，年龄25～72岁，平均45岁;病程5～28年。本组120例环状混合痔患者均经2000年中华医学会外科学分会肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》确认。1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前排空大便，给予清洁灌肠，术前给予鲁米那0.1肌注。

1.2.2 手术操作 患者取截石位，骶管麻醉或局部麻醉，常规消毒。用两个干棉球填塞肠腔。术前扩肛，暴露痔核。选择外痔隆起最明显处作为外剥内扎部位。并对环状混合痔进行分段设计。先处理较大的混合痔。以小弯血管钳尖夹持外痔，轻轻提拉，尽量保持外痔不因提拉而变形。尖头弯剪沿外痔自然凹陷剪开外痔皮肤两侧达齿状线处。用弯钳剥离外痔，剥离点保留皮桥和黏膜桥0.5cm以上;用大弯钳从游离痔核的基底部连同齿状线上的内痔一并夹住，于止血钳下用10号线行“8”字贯穿缝扎，结扎组织保留0.5cm的残端，其余予以剪除，同法处理其它痔核。每个结扎点应上下错开，使结扎点不在同一水平线上。较大的痔核外痔部分先做一“V”形切口，沿皮肤两侧切开皮肤，纵行切除切口两侧多余的松驰皮赘，使切口细而长，便于引流。最后于肛门5点或7点 (膝胸位)处切断外括约肌皮下部或部分内括约肌，使指诊肛门紧束感消失，麻醉状态下可容纳3～4指。肛门镜检查无活动性出血后，肛内放置痔疮宁栓2枚，生肌散附于油沙条上，覆盖于创面，塔形纱布压迫，丁字带固定。

1.2.3 清热解毒利湿方熏洗坐浴 术后第一天即给予该方煎药熏洗坐浴。基本方:黄柏20g，黄连20g，黄芩20g，泽泻20g，苦参20g，生地20g，苍术20g，地肤子20g，苍耳子20g，蛇床子20g，五倍子20g，银花20g，连翘20g，车前子20g，地榆20g，防风20g，生甘草10g，术后每日1剂，每日2次。

1.2.4 生肌散外敷换药 煅石膏100g，赤石脂100g，黄柏500g，生大黄500g，升丹50g，粉碎过筛搅拌，装瓶备用。手术完成时，在排除活动性出血的情况下，将生肌散均匀撒在凡士林纱布上，覆盖创面。术后换药先用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，再用清热解毒利湿方坐浴，然后用涂有生肌散的凡士林纱布外敷，每日1～2次，生肌散的用量视创面而定。

1.3 疗效判定标准 临床疗效分治愈、显效、有效和无效四级。治愈:痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘平整，肛镜下内痔消失和萎缩;显效:痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘皮桥轻度隆起，肛镜下见结扎的内痔消失;好转:痔核脱出和出血等症状较术前减轻;无效:痔核脱出和出血等症状较术前无明显改善。

2 结果

本组120例患者中，治愈117例 (97.5%)，显效3例(2.5%)，有效率为100%;疗程16～30天，平均20天。术后尿潴留18例，其中10例经热敷、注射新斯的明后缓解，另8例经导尿，1～3天后拔出导尿管自行排尿;术后肛缘水肿10例，均经中药加强熏洗换药好转;有22例患者需口服止痛药，无发热、肛门大出血病例。术后随访半年，成功随访96例，未见肛门狭窄、失禁及复发。

3 讨论

外剥内扎分段结扎术是治疗环状混合痔的传统方法，麻醉后手术前应重视扩肛，术前充分扩肛可解除术后创面刺激引起的括约肌痉挛所产生的疼痛;环状混合痔手术时黏膜、皮肤损伤较多，术前扩肛能使肛管皮肤、直肠黏膜充分扩张到一定程度，这样手术时，皮肤和黏膜的损伤会相对较少，术后的瘢痕亦相对缩小;术后创面水肿、疼痛与括约肌痉挛以及局部血液、淋巴回流受阻有关，术前扩肛能使血液、淋巴回流通畅，可减少或避免术后创面的水肿，并进一步防止术后因水肿疼痛刺激，而引起的括约肌痉挛导致的疼痛，为创面早期愈合争取了时间;术前扩肛可使联合纵肌纤维充分拉开，可避免术后因瘢痕造成的肛门狭窄。

分段内扎术有利正确掌握痔核的大小，保护齿状线部;术中保留足够的肛管黏膜，既可避免齿状线部形成环状挛缩瘢痕，又可保留对痛觉、触觉、温度觉和排便反射高度敏感的肛门齿状线区;采用外痔潜行剥离，保留了肛周皮肤，可减轻脊髓神经支配区的疼痛;采用部分括约肌侧切术，减轻了肛缘的张力，可有效避免术后肛门括约肌痉挛引起的剧烈疼痛、排尿障碍、肛缘水肿及肛门狭窄等并发症。国内一些学者研究发现，肛门括约肌功能下降，是痔发生的重要原因，刘爱华［1］等认为，这是一种代偿反应，静脉型环状混合痔的肛管较松弛，所以不做肛门括约肌松解，以免复发。

针对创面，用清热解毒利湿方熏洗坐浴，生肌散外敷药，能减少渗液，抗炎消肿，止痛生肌。清热解毒利湿方具有抗炎止痛、利水消肿之功效，方中五倍子消肿止痛，黄柏、黄芩清热燥湿，黄连清热凉血止痛，苦参、苍耳子、地肤子、蛇床子可清热解毒、止痒，地榆可凉血止血，银花、连翘重在清热解毒，防风可消肿，车前子、泽泻可利湿止痒，整组方有抗炎止痛消肿的作用，能促进局部组织血液、淋巴液循环，减少组织水肿，促进创面愈合。

生肌散是根据药物性能功效结合肛门病特点组方而成的中药外用药，其中煅石膏具有收敛生肌之效，外用能减少渗液，收敛创面;赤石脂能涩肠止泻、止血生肌，研末外用治疗疮疡久不收口;黄柏清热燥湿、泻火解毒，外用治疗热毒疮疡，皮肤湿疹;生大黄研末外用，具有清热解毒、消肿止痛作用;升丹具有提脓、去腐、生肌的功效;用生肌散术后创面换药，对减少术后渗出，降低术后渗血，抗感染、消除创面水肿，促进创面愈合有显著疗效。

［1］刘爱华，刘纪崇.内痔发病机制的研究:括约肌功能下降学说［J］.中国肛肠病杂志，1989，10(3):3.