微创交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效分析

吴海河

邵阳医学高等专科学校附属医院骨科，湖南邵阳 422000

胫骨中下段由于血运差，软组织覆盖少，骨折后延迟愈合或不愈合发生率较高，因此，手术中内固定方式的选择至关重要，本院2007年1月～2012年12月采用微创交锁髓内钉内固定治疗胫骨干中下段骨折39例，现将其具体方法及随诊结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男27例，女12例，年龄20～59岁，平均40.5岁；左侧24例，右侧15例；车祸伤31例，坠落伤8例；横形骨折21例，短斜形骨折6例，短螺旋形骨折9例，粉碎性骨折3例；闭合性骨折28例，Ⅰ度开放性骨折11例。

1.2 手术方法

（1）术前摄健肢及患肢全长等比例X线片，以便测量骨干狭窄部髓腔直径，以及确定交锁钉的长度及直径。（2）手术采用腰麻或全身麻醉，患者仰卧于手术床，维持跟骨牵引下适度屈髋、屈膝70°～90°，以便能正确放置髓内钉，腘窝垫软枕，支撑在牵引床支架上，将骨折部手法复位，并将其维持轻度过牵，在髌韧带内缘做3.5 cm纵形切口，在胫骨结节上方即关节面下方1 cm处用尖嘴开孔器开口，将骨折复位，置入7～10 mm髓腔锉，扩大胫骨中段狭窄部髓腔，并通过骨折线直接到骨折远端。扩髓成功后，将选好的髓内钉连接打入器，并将髓内钉套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔，打入过程应在C型臂X线机监视下操作，如果骨折复位困难或碎骨片嵌顿，可在骨折处作一小切口协助复位，然后将髓内钉打入骨折远端，髓内钉长度一定要测量准确，近端不能过长，以免术后撞击髌腱，远端至踝穴上2 cm左右，在瞄准器下锁进上、下端锁钉各2枚，安置尾帽，冲洗缝合伤口。术后即可进行患肢膝、踝关节屈伸练习，6周后扶双拐下床活动，逐渐练习负重行走，术后6～8个月可行拔钉。

1.3 疗效评判标准

按马元璋[1]评定标准，优：骨折处无疼痛，无明显成角和旋转畸形，膝、踝屈伸功能接近正常；良：骨折处无疼痛或偶有轻度疼痛，旋转及成角畸形不超过10°，膝、踝屈伸活动基本正常；可：骨折处有轻度疼痛，旋转或成角畸形不超过15°，膝、踝屈伸活动度受限较多，影响正常行走或活动；差：骨折处疼痛，畸形明显，关节活动受限较严重，不能正常行走和活动。

2 结果

本组39例均获随访，随访时间1～4年，平均2.6年，骨折全部愈合，无一例出现伤口感染、骨不连、骨折畸形愈合、骨髓炎、内固定断裂等并发症，膝、踝关节功能恢复正常。本组优33例，良6例，优良率达100%。

3 讨论

3.1 胫骨中下段易骨折并出现骨折后延迟愈合或不愈合的原因分析

3.1.1 解剖因素 胫骨干有三个解剖特点：（1）胫骨干上段略呈三角形，下段呈四边形，两段交界处较细弱，是骨折的好发部位。（2）小腿肌肉主要附着在胫骨后侧，中下1/3无肌肉附着，前侧仅皮肤包裹，因此，胫骨中下段外侧及前侧血液供应较差。（3）胫骨的营养血管从胫骨干中上1/3的后方进入，在致密骨内下行一定距离，而后进入髓腔。故胫骨中下段骨折时，营养血管损伤，远端骨折无滋养动脉供血，血运很差，这些解剖特点是胫骨中下段骨折后易出现骨不连的主要原因。3.1.2不理想的内固定方式因素 胫骨骨折内固定方法很多，均有其缺点和局限性，以往常采用的钢板和螺钉内固定，术中切口长，剥离骨膜范围大，且钢板固定为偏心性内固定，稳定性差，易发生钢板变形、断裂、松动等。Ender钉插入髓腔后为分散结构，钉为独立圆形，易出现绕轴心旋转的现象，内固定效果差。外固定支架易发生钉道感染，也是偏心性固定，易致成角畸形且携带不便，以上这些内固定方式均有可能导致胫骨下段骨折延迟愈合或不愈合。

3.2 交锁髓内钉的优点

（1）交锁髓内钉属于弹性中轴内夹板固定[2]，通过弹性固定可使骨折端均匀承受轴向压力，最大限度克服因偏心固定所产生的压力遮挡效应。（2）具有很好的抗旋转、抗折弯及抗短缩的能力。（3）具有创伤小、骨折愈合率高和感染率低等优点。（4）髓内钉用低弹性模量生物相容性好的内固定器材，固定牢靠，其强度完全能够满足临床功能锻炼的需要[3]。（5）交锁髓内钉是一种远离骨折部位骨折复位的全新方式，保持了骨折处软组织附着，不以牺牲骨折部的血运来强求骨折块的解剖复位，是符合生物力学固定原则的一种固定方式，且术后不需要加用石膏托外固定，便于早期功能锻炼，关节功能恢复快而完全。

3.3 微创的优势

骨折后骨痂的形成与局部血供密切相关，外骨痂形成主要依靠骨外膜提供血供，而内骨痂的形成主要依靠滋养动脉供血，胫骨中下段骨折时，特别是骨折有移位或粉碎性骨折，往往会伤及滋养动脉[4]，早期的骨愈合主要由骨外膜血管供应的外骨痂形成，因此，胫骨干中下段骨折治疗中保护骨外膜有十分重要的意义[5]，经皮微创技术的交锁髓内钉内固定，不在骨折处切开皮肤，不损伤骨折周围的软组织及骨膜，较切开复位内固定方式有十分明显的优势。

3.4 腓骨固定方法的选择

有学者研究认为，双骨内固定较单一胫骨内固定的稳定性显著增强，在胫骨固定的同时应行腓骨固定[6]，笔者认为，对于腓骨骨折，一般可不做处理，胫骨复位固定后，腓骨大部分会对位对线较好，对少数移位明显、对线差的可行手法复位。本组39例患者均未行腓骨骨折内固定，胫骨骨折愈合后，未发现踝关节不稳定病例。若均行腓骨内固定，势必加重损伤，同时也会增加医疗费用。

[1]马元璋，陈正中，王亦璁，等.加压髓内钉固定动物实验与临床应用[J].中华外科杂志，1987，8（7）：477-478.

[2]张耘，戴守达，董小雄，等.磁力导航交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折[J].实用骨科杂志，2010，11（16）：862-867.

[3]张亚非，庞桂根，张涛.髓内钉治疗胫腓骨折适应范围及疗效探讨[J].中华创伤杂志，2006，14（11）：1693-1696.

[4]王文龙.带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折[J].实用骨科杂志，2007，13（2）：115-116.

[5]刘小刚，朱建国，张曦，等.Expert解剖型胫骨髓内钉在胫骨下1/3骨折中的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（6）：561.

[6]李秀春，董孟政、刘波.恢复胫腓骨稳定体系的骨折内固定治疗胫腓骨骨折[J].山东医药，2002，42（5）：38-39.