吻合器痔上黏膜环切术300例术后出血的处理

陈招武 夏悦明 李 旋 林德新 张 勇 余幼凤

福建省宁德市医院（福建医科大学附属医院）普外科，福建宁德 352100

吻合器痔上黏膜环行切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），是建立在 1975年 Thomson WH最早提出的 “肛垫下移是痔形成的基础”的学说上形成的。1998年意大利学者Longo设计的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法，取得了满意的疗效。2000年6月姚礼庆教授在我国率先施行了吻合器痔上黏膜环切术。因其手术创伤小、手术时间短、患者疼痛轻、住院时间短以及无肛门狭窄等并发症，在全国范围内得到广泛应用。目前有关规范认为PPH主要适用于严重出血的Ⅱ度痔、Ⅲ度及Ⅳ度脱垂性痔，直肠黏膜内脱垂。PPH作为治疗痔病的一种新的手术方式，曾经风靡一时。但是近几年国内外有学者对PPH严重并发症均有不同程度报告，同时对PPH机制的探讨也存在较多争议，认为医生和患者在选择PPH时都要慎重，严格掌握适应证及有效处理并发症[1-2]。本院2003年3月～2012年7月采用PPH治疗重度痔病患者300例，现就其并发症的防治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组300例均为2003年3月～2012年7月福建省宁德市医院普外科收治的住院患者，其中，男202例，女98例，年龄28～80岁，平均49岁。病史1～40年，平均15年。按中华医学会外科学分会肛肠外科学组痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范修订制定的痔诊治标准进行分期[3]：反复出血的II期痔20例，Ⅲ期痔178例，Ⅳ期痔102例。伴有血栓性外痔30例，结缔组织处痔21例。主要表现为大便带血、痔块脱出、疼痛，偶有排便困难及肛门下坠感。

1.2 器械

主要采用国产痔切除吻合器，包括32 mm的吻合器、肛镜、内衬、荷包导引器、线钩，1根2-0华威可吸收线（大针），1根3-0强生可吸收线。

1.3 术前处理

术前8 h禁食、4 h禁水、服用20%甘露醇、灌肠1～2次，详细检查排除出血性疾病、肿瘤等。对合并症如糖尿病、高血压等行相关治疗；炎症、充血水肿及合并肛周炎症等情况的患者，予控制炎症后再择期行手术治疗。

1.4 手术方法

麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒，女性患者同时做阴道消毒。扩肛至3～4横指，置入肛管扩张器，并用4号丝线固定。固定肛镜后将荷包引导器置入，在齿线上方2～4 cm处用2-0华威可吸收线自6点或痔核脱出明显处开始顺时针向黏膜下层缝合1周，女性应注意不要将阴道后壁黏膜缝入。退出荷包引导器，将张开到最大限度的32 mm吻合器前端的抵钉座深入到荷包线上方，用纱布将外痔尽量向肛内推送，减少术后残留皮赘，将荷包线打结，用挂钩将缝线尾端从吻合器侧孔带出，用力牵引两根缝线的同时，顺时针旋转吻合器的调节螺杆至标志线为止，打开保险装置（女性患者一定做阴道指诊，防止损伤阴道）后击发，保持吻合器关闭状态40 s左右 （可加强止血作用）。将吻合器逆时针方向旋转270°，轻轻退出肛管。认真检查吻合口部位是否出血，对于活动性出血，局部用3-0强生可吸收线缝合止血。将外包绕凡士林纱布及可吸收止血纱布的32号橡胶管塞进肛门通气及作压迫止血。

1.5 术后处理

术后当日禁食，适当应用抗生素2～3 d，以及止血药，应用药物抑制排便24～36 h，男性50岁以上患者常规留置导尿管1～2 d，其余患者应用特拉唑嗪等药物减少尿潴留，术后第1天开始给流食，术后第2～3天改半流食，观察3～9 d，定期随访。

2 结果

300例患者中，术中即刻出血的有220例，占总病例数的73.30%，其中，搏动性出血70例（23.30%），其余为吻合口渗血（50.00%），无吻口撕裂，二者均直视下用3-0可吸收缝线作“8”字缝合止血，能有效止血。术后出血15例，其中，24 h以内的3例，大出血1例（出血量大于200 mL）；大于24 h的12例，大出血2例（出血量大于100 mL）。其余为少量便血12例（4.00%）。术后24 h内大出血1例考虑为原发性出血，经过立即手术探查止血发现吻合口母痔区动脉搏动性出血，经缝扎止血，出血被有效控制。其余出血经常规给予凝血酶冻干粉等保留灌肠止血，肛门内置入复方角莱酸酯栓，卧床休息，常规导尿等保守对症处理后过关。

3 讨论

与传统手术相比，PPH在痔病治疗中优势明显，特别为重度痔的治疗提供了一种简单有效、痛苦小的手术方式。但PPH手术同样存在较多并发症，尤其是大出血等，若不及时处理或者处理不当将严重危害患者的生命安全，已受到临床的广泛关注。PPH出血的常见因素包括出血性疾病、糖尿病、高血压、肿瘤等，因此，术前需注意筛查，预防性处理。本组患者术前均有严格筛查，基本排除全身性因素所致出血。根据临床经验，PPH术后出血的局部因素分为原发性出血与继发性出血。原发性出血指术后24 h以内的出血，主要原因有：（1）手术操作经验不足。如手术人员对吻合器的操作不够熟练，直肠黏膜未能完全切断，在缝合荷包时反复进针或缝合过深，导致局部血肿，或粗暴操作等[4]。本组手术主刀均由高年资副主任医师把关，手术操作熟练，把操作不当等相关因素降低至最低程度。对术中即刻出血的患者均在直视下用3-0可吸收缝线作“8”字缝合止血，能有效止血。本组有1例考虑为原发性大出血，经过立即手术探查止血发现吻合口母痔区动脉搏动性出血，经缝扎止血，出血有效控制。术后反思认为，对术中可疑出血病例可预防性行母痔区动脉结扎预防术出血。（2）吻合器质量不过关。本组使用一次性质量较好的国产吻合器，术中未出现切割不全及吻合口撕裂等情况，效果较好。继发性出血是指术后超过24 h的出血。主要由感染、大便摩擦导致吻合口形成溃疡引起[5]。此类出血多发生在术后3～7 d。此期间吻合口大多高度水肿，部分有裂口、血肿、溃疡形成，在此情况下吻合口的组织变得脆弱，在大便时容易发生损伤导致出血，有时出血量极大[6]。其常见原因为：（1）术后患者进食过早，吻合口未愈合前干结大便引起机械性损伤。（2）患者本身有胃肠道疾病，术后早期排便次数过多或便秘、大便干结导致创面出血。（3）吻合口感染等。本组经手术24 h后出血的患者有12例，大出血2例（出血量大于100 mL），均保守治疗过关。认为继发性出血一般不急于手术止血，因为此期间创面炎性水肿明显，术中止血效果不佳，一般经过积极对症处理可达到有效止血效果。

总之，笔者通过对300例病例的观察认为，通过PPH对痔上黏膜可控性、有效性地切除，保护了肛垫本身，术后精细控便能力不受影响，极大地减少了术后肛门坠胀感和疼痛，缩短了病程，疗效明显，是治疗重度痔病的一种新的良好的方式，但PPH手术同样存在较多并发症，尤其是大出血等。因此，严格把握手术适应证、术前处理存在出血的全身性因素、术中熟练操作、术后密切观察及有效处理对防治PPH术出血十分重要。

[1]陈艳妮，江滨.痔上黏膜环形钉合术（PPH）治疗Ⅲ°-Ⅳ°痔70例临床分析[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（6）：211-212.

[2]司徒光伟，周珞华，等.痔上黏膜环切术1077例回顾[J].中国实用外科杂志，2010，30（7）：600-601.

[3]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范修订[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：342.

[4]陈艳，张苏闽.环状混合痔PPH术后出血原因分析及处理[J].临床医学医学信息，2011，24（5）：2438.

[5]潘晓飞.PPH术后继发性出血分析与处理[J].结直肠肛门外科，2011，17（6）：387-388.

[6]陈华兵，刘少琼.PPH术式大出血原因及防治[J].中南医学科学杂志，2011，39（1）：98-100.