高龄老年人髋部骨折手术治疗的体会

张 瑞 杜跃华 郝禄军 凌 云

山西省晋中市榆次人民医院骨科，山西晋中 030600

随着社会老龄化的发展，老年人骨折疏松、意外摔倒导致髋部骨折发生的情况日渐增多，住院病历中高龄老年人的比例也在增高，其中，股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折最为常见，笔者总结了2007年1月～2012年1月在本院进行手术的118例80岁以上老年人患者的资料，并将在这期间自己的治疗骨折的疗效及体会，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组118例患者中，男28例、女90例，年龄80～97岁，其中，90岁以上11例。致伤原因：行走时摔倒。其中，股骨颈骨折25例，股骨粗隆间骨折93例（Evans分型[1]：Ⅰa型20例，Ⅰb型35例，Ⅰc型24例，Ⅰd型9例，Ⅱ型5例），术前合并症：心功能不全78例（陈旧性心肌梗死6个月以上者3例），肺功能不全47例，糖尿病33例，脑血管疾病24例（陈旧性脑梗死6个月以上者2例，陈旧性脑出血6个月以上者2例，腔隙性脑梗死20例），其中，合并2种及2种以上内科疾病者15例。70%的患者体型偏瘦，其中，48例存在不同程度的贫血及低蛋白血症。在与内科合作，积极调整内科疾病及身体状况后均给予了手术治疗。

1.2 治疗方法

所有患者入院后，给予胫骨结节牵引或皮肤牵引，积极完善术前检查及准备，明确并控制存在的内科疾病，与相关科室合作进行手术风险评估，制定适合不同患者的手术方案，在一般情况良好、可耐受手术的前提下，积极给予患者手术治疗，并注重围术期治疗，预防感染、深静脉血栓、肺栓塞等并发症，预防内科疾病的加重，逐步指导术后功能锻炼。

1.3 手术方法

股骨颈骨折人工股骨头置换术：患者经麻醉后，摆正体位（侧卧，患肢伸直在上），常规消毒、铺单，取髋关节外侧切口，长约8 cm，过股骨大转子，依次切开皮下及筋膜，纵向分离阔筋膜张肌，暴露臀中肌，内收外旋患肢，剥离其于大转子的前部分止点，暴露切开髋关节囊前部，于小转子平面偏近端1 cm，用摆锯截骨，再分别用扩孔器及髓腔挫扩髓，并保持前倾角15°，置入髓腔栓子至狭窄部，用0.9%氯化钠溶液冲洗髓腔至无骨碎屑，用纱布蘸干，调试骨水泥，髋臼及两旁的软组织分别用纱布保护，髓腔内插入排气管，水泥枪打入骨水泥，填满髓腔，插入合适大小之股骨柄，顺扩孔道，保持前倾角15°，顶棒器固定，待骨水泥牢固后，上模具头试验满意后，用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，取出保护纱布及伤口内的骨水泥碎屑，安装股骨头，牵引复位入髋臼，后活动髋关节，伸曲，内收，外展，内、外旋均满意，充分止血，清点纱布、器械无误后，置引流管，逐层缝合。

股骨粗隆间骨折闭合复位DHS内固定术：患者平卧位，经麻醉后，常规消毒、铺单，在C型臂透视下牵引复位，复位满意后，自大粗隆下外侧经股骨颈向股骨头钻入导针致股骨头关节面下1 cm处，正侧位X线透视见导针位置良好，再取髋外侧切口，以股骨大转子为中心，长约15 cm，依次切开各层，将股外侧肌纵行劈开，仅暴露股骨大粗隆外侧，不对其前后侧进行过多的剥离以减小创伤，沿导针依次扩孔，拧入合适长度鹅头钉，安置侧板，以持骨器临时固定，依次钻孔拧入合适长度螺钉固定，固定好后活动患肢，如断端稳定，冲洗创面，充分止血，清点纱布、器械无误后，置引流管，逐层缝合，复位固定时，注意粗隆部内后侧的重建，小转子如移位明显，且骨块较大，要予以复位固定，可在C型臂透视下用器械将小转子撬拔复位，由前外向后内方向钻孔，用螺钉固定，达到稳定断端的作用。股骨近端解剖钢板与锁定钢板内固定术手术入路与DHS内固定基本相同，术中避免对软组织进行过多剥离，保护骨膜。空心钉内固定采用C形臂透视下闭合复位，打入导针，根据测量结果打入空心钉。

1.4 术后处理

（1）严密监测生命体征变化，对术前存在的内科合并症继续予以积极治疗，严格控制血糖、血压在正常范围内，加强营养，必要时输注血液制剂以纠正贫血及低蛋白血症。（2）术前30 min～1 h预防性应用抗生素，术后24～72 h内应用抗生素预防感染，在伤口无红肿渗出，复查血相正常的情况下停用。（3）抗凝治疗：入院后即给予常规剂量低分子肝素钠预防血栓，直至术前12 h停用，手术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下继续给予常规剂量低分子肝素钠[2]。（4）抗骨质疏松的治疗：入院后即给予鲑鱼降钙素注射液常规剂量应用，并适当补钙[3-4]。（5）留置引流管 24～48 h，防止积液形成引起感染。（6）术后次日即可让患者半卧位，行关节置换者因采取前方入路，可完全坐起，鼓励排痰，指导患者下肢等长收缩锻炼，并根据不同手术方法及患者自身身体情况决定患者术后下床活动的时间。

2 结果

根据骨折部位、手术风险评估、骨质疏松程度分别给予行人工股骨头置换术37例，DHS内固定术70例，空心钉内固定术3例，PFN 3例，股骨近端锁定钢板内固定术5例。本组手术时间40～80 min，平均60 min，术后复查X线片显示：术后改变位置良好。随访时间3～24个月，平均13个月，8.8%[（9+1）/（118-4）]的患者在随访期间死亡，其中，9 例患者死于是内科疾病，1例死于术后1周出现严重的心力衰竭。此外，还有1例患者在术后出现关节感染，继而引发了严重的心肺并发症，但经积极治疗后患者完全康复，顺利出院。术后恢复全部或部分功能者占84.2%（96/114），这部分患者的身体情况基本上恢复到病前状态，其他各项身体体征亦没有受到影响，经过一段时间的术后调养，患者的身体和精神状态都向着乐观方向发展。其余7%（8/114）的患者因年老体弱靠轮椅生活，但已无疼痛感，整体上生活自理能力提高。除去死亡病例，患者恢复优良所占比例为91.2%（104/114）。

3 讨论

高龄老年人髋部骨折以往多采用非手术治疗，但老年人长期卧床容易出现心脑血管疾病、坠积性肺炎、深静脉血栓等严重并发症，短期内死亡率高[5-6]，即使断端可愈合或畸形愈合，也不能使老年人生活质量得到很好的改善，且对护理带来很大的困难，笔者经过对高龄老年人手术治疗髋部骨折得出体会：（1）高龄老人大多数体质较瘦弱，多存在着血色素较低、贫血、甚至低蛋白血症，术前要积极予以纠正，改善全身状况。（2）除非患者合并明确的手术禁忌证（①3个月内有急性心肌梗死或脑出血病史，②伤肢已有深静脉血栓形成者，③难以纠正的心、肺、肾等重要脏器功能衰竭者），尽量给予患者积极的手术治疗可使患者在短期内下床活动，对改善老年人生活质量，解除其因骨折带来的痛苦，使其可尽可能的恢复功能，甚至达到生活自理能力，减少并发症的发生，延长寿命。（3）人工关节置换术者由于采用前方入路的方法，短外旋肌群未损伤，关节稳定性较好，脱位率低，可以早期起坐并进行屈髋屈膝关节活动，利于患者恢复。

虽然高龄老人行手术治疗会有一定的风险，但经过对患者身体状况的调整，对内科疾病的控制，可使手术风险进一步降低，在手术过程中注意止血，减小对软组织的剥离，减小创伤，微创的手术就更能降低手术对患者身体带来的打击，为患者术后恢复打下基础。同时要求骨科医师在加强专业知识及技能学习的同时，要掌握更多的内科知识，可以随时观察患者病情的变化并能及时作出相应的正确处理，对围术期的治疗会有很大作用。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].人民卫生出版社，2007：1179-1194.

[2]中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：790.

[3]中华医学会骨科学分会.骨质疏松骨折诊疗指南[J].中华骨科杂志，2008，28（10）：875.

[4]肖睿，李同相，单旭彬，等.球囊扩张椎体成形术联合降钙素治疗老年骨质疏松性椎体骨折的疗效[J].中国医药科学，2011,1（17）：88-89.

[5]雷震，盘满华.高龄股骨粗隆间骨折168例治疗方法及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：704.

[6]王磊.高龄老年人髋部骨折手术治疗的护理体会[J].中国康复理论与实践，2006，21（8）：731-732.