浅谈体质学说在失眠中的应用

林 菁

广州中医药大学基础医学院，广东 广州 510407

失眠在祖国医学上称为“不寐”， 《内经》中又称为“不得卧”、“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，轻者为入睡困难或寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。现代社会的高速发展，市场经济的激烈竞争，生活节奏逐渐加快，家庭不稳定因素等日常各种矛盾的日益增多，使得人们的精神处在一种高度紧张的状态，失眠随之产生，失眠人数也在不断上升。近年来随着中医体质学说的发展，对失眠症的发病与中医体质关系的研究也日趋深入，在失眠的辨体调治方面起了很大的指导性作用，大大提高了失眠的中医诊治效果。

1 体质学说概括

体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质［1］。体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，与疾病和健康有着密切关系。中医体质学作为一门新兴学说，以阴阳、五行、脏腑、气血、经络等为基础理论，对人的体质的形成、分类、诊断、治疗与养生保健等做了系统的描述，其以“人”为研究中心，把人的体质进行了不同的分类。古代虽然早就有关于人体质的分类，只是没有系统的理论，如《灵枢-通天》篇记载“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳平和之人。凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等。”《灵枢·阴阳二十五人》篇载：“先立五形金水木火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣”。清代叶桂所著《临证指南医案五·湿》记载：“某三六阳微体质、湿痰内聚。便溏脘闷，肌麻舌干。清理湿邪，气机升降自安。”卷《七·痢》记载：“陆湿热内蕴、中焦痞结。阳气素虚体质，湿注自利不爽，神色昏乱，将变柔痉。”现代体质学说将人的体质做了很多种类归纳，包括四分法、六分法、七分法、九分法等，其中以王琦教授提出的九分法［1］，最为被人认可，即将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质。

2 体质学说与疾病的关系

首先，体质决定疾病对某些病因的易感性。中医非常强调人体体质的强弱与疾病的关系，认为致病因子作用于人体，能否发病很大程度上取决于体质［2］。正如《灵枢·论勇》篇说：“有人于此，并行并立，其年之长少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病，或皆病，或皆不病，其故何也?此因薄皮弱内，不胜四时之虚风，皮厚肉坚，不伤于四时之虚风。”说明体质的强弱是决定发病与否的内在原因。临床常见的“肥人多痰湿，善病中风;瘦人多火，易得痨嗽”就是最好的例子。其次，体质因素在很大程度上决定着个体对治疗反应的差异性，因此重视患者的体质是治疗的一个重要组成部分，它直接影响治疗的效果。再者，体质可以加强临床医生辨证的准确性，指导治疗。辨证论治是中医的特色和精华，但不能否认的是有些病证证型众多，临床症状多种多样，而且变化迅速，并且发病时多以复合证型的形式。随着病情演变及药物的干预，症状不断变化，证型也发生变化，使得临床分型意见不一。因此，明确体质类型，对于病证证型的判断可起指导作用。

3 中医与失眠

中医认为失眠病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，根本机制在于营卫之气的循行。卫气日行于阳经，阳经气盛而主动，神动出于舍则寤;夜行于阴经，阴经气盛而主静，神静入于舍则寐。阳气尽则卧，阴气尽则寤。中医睡眠理论综合了自然界和人体多种影响因素，反映了睡眠多元性的发生机制。这一机制的中心环节是营卫二气的作用，营卫之气的循行失其常度，则可导致不寐。《伤寒论》和《金匮要略》中将失眠病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”。《景岳全书·不寐》中将失眠病机概括为有邪与无邪两种类型，“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”王熹《外台秘要》和孙思逸《备急千金方》等提出了胆寒不得眠。《圣惠方》认为胆虚不眠为“五脏虚邪干淫于心”强调了心在失眠病中的地位。［3］现代中医认为，导致失眠的病因主要为七情所伤、饮食失节和劳倦过度。其中尤以情志所伤最为多见，其病位在心，与肝脾肾密切相关。思虑太过，气血虚弱，房劳伤肾，脾胃不和，痰浊内生，抑郁恼怒引起的心神失养，心肾不交，痰热上扰，肝火上炎，心神不宁均可导致失眠。《中医内科学》将失眠分为五种证型：即肝火扰心证，痰热扰心证，心脾两虚证，心肾不交证和心胆气虚证［4］。

4 体质学说在失眠中的应用

不同体质的人，睡眠情况常常不同。平和体质的人较少发生失眠，因其阴阳调和，难以为病邪所伤，如《内经》所载：“阴平阳秘，精神乃治”。阳虚质的人多嗜睡，其阳气虚少，卫气久留于阴，故人多卧而欲寐。而阴虚质的人由于阴液亏虚，久病劳倦会愈损其真阴，卫气久留于阳，阴阳不调，心肾不交导致失眠。痰湿质的人常因脾胃失常而痰聚生热，痰热扰乱心神，继而引起失眠。湿热质的人常易感外邪，或喜食肥甘，湿热蕴于肝胆，肝火上炎，心神不宁而致失眠。气虚质的人常心脾气虚、神疲乏力，元气亏虚生化推动无力，神形失养而致失眠。气郁质的人常肝郁气滞，善太息，气机运行不畅;或忧郁脆弱，敏感多疑，思虑过度，耗血伤神而致失眠。血瘀质的人常因性格内郁，血行不畅，气血不能濡养心神而失眠。特禀质的人因特殊的生理病理，或先天不足，或过于敏感，亦会产生失眠。

相对辨证证型来说体质更稳定也更简化，各种易变的证型相当于一个点或片段，而相对稳定的体质却贯穿始终。体质因素决定着疾病的发生和证型，决定证候的转归和疾病的预后。因此在诊治失眠时，首先通过四诊合参了解病人的阴阳气血盛衰，对病人的体质类型做出大致判断，再针对不同类型体质和辨证的结果，对应采取针、药或针药结合的治疗，如针灸治疗失眠方面，在取治疗失眠基本穴位的基础上，结合相关体质进行配穴。阳虚质可多用温灸法配关元、肾俞、大椎温阳益气安神，阴虚质可配太溪、太冲、涌泉滋阴降火、宁心安神，痰湿痰热质可配中脘、丰隆、阴陵泉化湿清热安神，气虚质可配心俞、脾俞、三阴交、足三里益气养血，气郁质可配风池、行间、四关穴、膻中以行气解郁安神，并可配合相关的心理疏导，以调整患者机体的阴阳失衡状态，改善体质，真正做到治病求本，标本同治。

因此以中医理论为主导，结合体质学说指导失眠的治疗，对分析失眠病机，判断病变的性质和发展趋向，从而指导失眠的辨证治疗具有十分重要的意义。

5 验案举例

患者女，50岁，失眠月余，或睡而不实，易醒。素体偏瘦，既往有慢性胃炎，胆结石病史。自觉心悸，神疲乏力，嗳气，纳差，大便干，小便正常。查体舌红少苔，脉细数。余以为“胃不和则卧不安”，故以针合谷，内关，公孙，神门，灸中脘，足三里治疗数次，嗳气纳差稍有改善，但其他显效不大。后来笔者考虑患者平素性格较急，皮肤偏干，时诉口燥咽干，易上火，不耐夏热等表现，符合阴虚体质的特征范畴。辨体施治，故以针内关，三阴交，太溪，神门，灸中脘，涌泉之法交通心肾，一次即有明显疗效，当天睡足七小时。治疗数次后睡眠基本正常，心悸乏力，大便干结等症也均有明显改善，未复发。

［1］王琦.中医体质学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：286～293.

［2］吴曙琳，陈伟.从体质学说谈如何避免误诊误治［J］.中华现代中医学杂志，2009，5(2).

［3］李爱剑，王景.失眠症发病机理及与体质关系研究概况［J］.实用中医药杂志2011，27(5).

［4］ 周仲英.中医内科学 ［M］.北京：中国中医药出版社，2007：148，149.