男性不育的中医诊疗思维与模式*

贾海骅，王 仑，韩学杰

对生育的重视是民众的传统意识，甚至将其视为孝道的核心。在《灵枢·邪客》中言道:“地有四时不生草，人有无子，此人与天地相应者也。”地有不毛之地，人有不育之人，此病自古有之，必须客观了解这类疾病。此病有“不育”、“无子”、“不嗣”、“艰嗣”等称谓，探索其成因和治疗方法，梳理出诊疗思维和模式，历代医家为此付出了不懈的努力，并形成诸多的观点和治疗方案。反映在中医典籍中多有论述，但多为散见而未成系统，从病因到病机，从食物到药物及不良的生活习惯均有论述，所以系统概括中医对男性不育认识的思维和治疗模式，对临床治疗具有现实的指导意义。从现代男科学的角度着眼，影响男性不育最常见的病证是少精症、弱精症、精液不液化症。本文着重从这几方面展开阐述中医对男性不育诊疗思维和模式。

1 祛湿是首要的前提

要将祛湿确定为治疗本症首要的前提，是基于两方面的考量:一是湿邪的存在，因其特性即可导致不育;二是湿浊内盛，使其不能展开进一步有效的治疗，尤其是补肾剂的应用。

湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气。“湿阻阳郁”，湿邪闭阻清阳之通道，可现脾阳亏而运化乏力、肾阳不足而通达无力等。肾阳被湿邪所郁，则如《医方考》言:“凡人艰嗣者，多有下虚，而胃中之湿袭之，内生胞痹、肾痹、白滞之疾，故令精寒而不嗣也”，肾中阳气被郁，不能温煦肾精，而致精寒不育。据此《诸病源候论》亦云:“男人无子者，其精清如水，冷如铁，皆无子”，均知肾阳虚可导致精寒不育，然肾阳被湿邪所郁具有同样的效能可致本症。

《医述·求嗣》中提出:“湿多则精不纯”，是导致男性不育的原因之一。湿性趋下，易伤阴位。湿浊内蕴，脾主运化水湿，湿邪留滞体内，常先困脾气，使脾阳不振，运化失职，水湿停聚，其病多出现于下部，留注下焦，阻于肝脉，伴有阴囊潮湿、阴囊潮湿，可直接导致阴囊温度升高，正常精子的产生需要阴囊的温度低于体温1℃ ～1.5℃，这是精子产生的最佳身体环境。如果温度升高可直接影响精子的产生和数量及精子的获能和活力，所以用四妙丸和温胆汤清利下焦湿邪，改善囊汗的症状，从而改善精子的质量，治疗弱精症和少精症。

2 调肾为治疗的根本

对不育的认识首先责之为肾精的亏耗，此观点至今对临床有指导意义。肾精的盈亏直接关注到生育功能，早在《素问·上古天真论》中就有这样的论述:“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”它通过年龄的递增阐述了天癸至天癸竭的演变以及肾精从盛到衰的规律，及其对生育功能的影响，所以填精补肾是治疗男性不育的根本法则。

从肾论治不可蛮补，亦当调摄有法，补肾剂的使用必须是湿邪已清除的前提条件下，否则只能带来副作用。补肾剂当然包括肾阴和肾阳两部分，临床治疗本病当以肾阴为重。《幼幼集》强调滋肾水的重要性:“盖人之得子，全赖肾水，故二八之年，肾气胜，天癸至，阴静阳动即易之，所谓男女构精，万物化生，故能有子。”并倡导使用平和之剂:“是宜以和平之剂，壮水之源，如人参、当归、地黄、枸杞等药，服之则水滋火降，精满气充，何患无子”?此类补阴药物首选熟地，其性微温平和不伤阳，善补阴血填精。《珍珠囊》言其:“大补血虚不足，通血脉，益气力。”阴生阳长，故常常以“阴生阳长”之法则治疗肾虚证，亦常取本品与枸杞子、附子等滋阴壮阳药同用，治疗少精症。

调肾之法在于调摄肾之阴阳平衡，以达阴阳互根、互用之效能。温肾剂不能滥用久服，《名医别录》记载仙灵脾:“丈夫久服，令人无子。”此药为温肾阳的佳品，长期使用适得其反，足以说明其危害。《幼幼集》言及男性不育用药亦反对滥用温燥之剂:“论种子不宜服热药，世人有无子嗣者，皆谓肾家不足，乃服鹿茸、鹿角胶霜、锁阳、苁蓉、龟板等辈以温肾，不知肾不可温也。”然若因命门火衰，元阳不足为病者，当以辨证为法，因症求之。《竹林女科证治》记载有男子精滑艰嗣、男子阳虚艰嗣、男子阳极艰嗣等症，均为男子元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，其从病证和病机分述肾阳虚不育的证候特征，可酌加温肾药，但必须遵循善补阳者必阴中求阳的用药原则。

3 化痰治“精液不液化”

精液的不液化和稠度增高是导致男性不育的原因之一，有中医学者将其归为“精浊”和“精液稠厚”范畴。中医尤其重视内痰。就痰的形成和发病，元·王圭所著《泰定养生主论》指出:“痰之为病，不出六经……元和纯粹，谷气相资，升降无穷，髓、脑、涕、唾、涕、精、气、血液，同出一源，而随机感应，故凝之则为败痰。”析“随机感应”泛指不同来源的分泌物，在各种因素随机作用下，均可能形成“败痰”。《医述·求嗣》亦认为，“痰多”是导致男性不育的重要原因。

同理男性精液排出后，在“随机感应”作用下而凝固不化称为精液不液化，凝固的胶状物则为“败痰”，视之为有形之痰。精液正常的液化依赖于阳气之气化，又有赖于阴阳之协调，阳气过盛或不足均可影响正常的液化能力。痰浊易于下行郁滞阳道，即《素问》所谓“伤于湿者，下先受之”是也，阳气通道阻滞而阳气不得有效敷布，精液无法得到阳气气化温煦，从而抑制液化。

《泰定养生主论》言:“一切痰涎，皆有气味……痰清白者为寒”，依据精液凝结不化的特性，结合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗法则，制定化痰温阳通络的治疗原则。以鸡内金、浙贝、穿山甲为君药化痰散结，借荷叶、生麻黄、生麦芽具有升散、升发、升清之力促使精液液化，以黑附子温阳助痰浊液化，以桃仁、泽兰走肝经化瘀利水，以昆布、生牡蛎散结化痰，以威灵仙、桂枝助通络化痰，以生薏米、泽兰淡渗利湿消生痰之源，引药昆布可直达病所阴器。此方案可有效地解决精液不液化的问题，从而改善精子的活动力［1］。

4 特殊药物择机使用

男性不育的通常治法是补肾壮阳，然如果舌苔淡薄无腻象则可着力补肾填精;同时考虑此病多为病程缠绵，即所谓“久病入络”的因素，故选用五子衍宗丸类和一些善于入络的药物治疗，共同达到改善和提高精子质量的功能。

入络药物的选择，以穿山甲和水蛭较为适合本症。有记载，穿山甲能“通经络善窜，专能行散，通经络，达病所，入厥阴、阳明经……能出入阴阳，贯穿经络，达于营分，以破邪结，故用为使”(《药鉴》)。因穿山甲善走窜、通经络，使药性平稳舒缓地送达病所，有效地避免因大队补肾药的长期使用引发的壅滞等副作用，获得持续平和的疗效。另为水蛭，功善化瘀通络、破血逐瘀。《本草汇言》曰:“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”此物善入血分，破血力宏，能改善血脉瘀滞。阴器位于阴部，此处气血运行较差，如若长期坐卧，则血脉运行更会受影响，使用此药恰到好处。此类入络药物均药性峻烈，长期使用易伤精耗血，所以临证宜间断使用为佳。

在应用入络药物的时候，宜酌加一些血肉有情之品。诚如《素问·阴阳应象大论》言:“精不足者，补之以味”，这可有效防范入络药物耗伤阴血。此类药物可选用鹿角胶和阿胶。《本草经集注》言鹿角胶:“大补虚羸，益血气，填精髓……善助阴中之阳，最为补阴要药”，言阿胶善治“丈夫少腹痛，虚劳羸瘦，阴气不足，脚酸不能久立，养肝气”，二者均可益精血。《千金要方》在谈及不育病因时指出:“凡人无子，当夫妻俱有五劳七伤所致”，二药又可治疗虚劳羸弱，足见对此症是有益的，此类药物适宜间断使用以防壅滞。

《医述·求嗣》提出男不能生子者有六病，其中“气衰”为病因之一，分析认为“气衰者，则不能久战，男精已泄，女精未交，何能生物”?人参大补元气为补气药之首可治“气衰”，适合在男性不育症治疗过程中使用，能有效提高精子活力。李杲曰∶“人参甘温，能补肺中元气，肺气旺则四脏之气皆旺，精自生而形自盛，肺主诸气故也。”气旺精自生，补五脏益肾精，可达补气生精的功效。

莱菔子这味药是需要提出警示的。朱丹溪言:“莱菔子治痰，有推墙倒壁之功。”正因此莱菔子有下气耗血的弊端。经临床观察发现，使用本品后可降低精子的活力，所以临床在治疗男性不育症之精子活力较差时，尽量不使用或不长期使用，以免带来不必要的副作用。

5 求嗣当需“男女和悦”

以何种心理面对求嗣也是能否生育的关键因素，涉及夫妻的情绪和感情和睦程度。在《医述·求嗣》中指出种子之道有四:“一曰择地。地者，母血是也。二曰养种。种者，父精是也。三曰乘时。时者，精血交感之会合是也。四曰投虚。虚者，去旧生新之初是也”，这是必要的基本因素。此外，心理因素也与生育有着密切联系，二者间有着良性的互动性促进和制约关系。叶天士的《秘本种子金丹》提到:“男女和悦，彼此情动而后行之，则阳施阴受而胚胎成，是以有子。”其所强调的“男女和悦”是指充分调动愉悦融洽的情绪是受孕的前提，此议在当今仍有重要的指导意义。

不能生育会直接影响男性的心理活动，患者容易发生不良的心理失衡等现象，甚至出现性功能障碍，这完全是心理压力巨大造成的。尤其在临床治疗过程中，患者情感波动较大出现如焦虑、抑郁、心理负重感、恐惧等不良心理。影响夫妇双方婚姻、家庭、相应的社会关系，不良的心理失衡可导致一种心理危机，这种心理危机势必影响患者生育能力和治疗效果［2］。《医述·求嗣》在谈及男性不育时指出不良情绪的危害:“气郁者，肝气抑塞，则怀抱忧愁，何能种玉蓝田、毓麟兰室”，说明此类患者必须建立有效的渠道缓解心理压力，如医患之间、夫妇双方良好的沟通，了解疾病的本质，建立信心，才能最终解决生育问题。

6 男子保健聚精有道

“不节”的饮食行为和不良的生活习惯对男性生育有直接的影响，在治疗男性不育的同时要戒除这些不良的行为，以免事倍功半。《胤产全书·男子聚精》中有着系统的归纳且较为全面，对当今社会生活行为都具有指导意义。其认为保证男性生育功能要聚精有道:“一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”。寡欲是保精的必须，纵欲过度势必耗伤肾精而致无子。戒酒和慎味是属于“饮食不节”致病的范畴。《饮食须知·味类》言酒的危害:“久饮过度，令人精薄无子。”酒辛温大毒，久饮过度可直接导致不育;《医经原旨·胎孕》甚至从优生优育的视角阐述其害:“多饮者子多不育，盖以酒乱精，则精半非真而湿热胜也。”慎味是指肥厚之味，以猪肉为代表。《食疗本草》言:“猪肉:味苦，微寒。虚人动风，不可久食。令人少子精，发宿疹。”肥厚之味，不善生精，只有恬淡之味乃能补精，建议多食谷类和蔬菜最能养精，能产生一种恬淡之气生精而益人脾肾。现今人们生活条件有极大改善，饮酒厚味日益普遍，代谢类疾病多发，进而影响男性生育功能。所谓“节劳”泛指各种因素造成的过度劳累，包括工作、学习、生活及运动。现代医学研究显示，过度劳累会影响精子获能，使精子活力低下。有害的生活习惯是导致男性不育的因素，必须革除，否则会妨碍治疗的顺利进行。

男性不育的治疗是一个复杂的系统工程，需要有步骤分主次的进行，治法当须注重祛湿、调肾、化痰，用药切记入络药物的选择和血肉有情之品的交替断续使用。同时，关注求嗣心理危机的干预及男性生殖保健，才能有切实疗效地解决男性不育的问题，优生优育造福大众生殖健康。

［1］ 贾海骅.从痰论治精液不液化［J］.中国中医基础医学杂志，2004，10(12):69-74.

［2］ 李明.不孕不育心理支持治疗的研究进展［J］.国外医学·计划生育分册，2005，24(2):54-55.

［3］ 贾海骅.中医学“饮食不节”概念内涵研究［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13(12):894-895.