芪苈强心胶囊联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭的疗效观察

任爱理，丁小敏

慢性心力衰竭(CHF)是临床常见的内科危重疾病，是各类心脏疾病发展到终末阶段、心功能失代偿的一种临床综合征，其发病率、病死率高，严重威胁人类的健康。在常规抗心力衰竭治疗的基础上，我们采用美托洛尔与芪苈强心胶囊结合治疗CHF，通过以上各项观察指标，取得了较好的临床疗效，为中西医结合治疗CHF提供了一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年6月～2011年12月的CHF患者102例，其中男55例，女47例，年龄65.5岁 ±6.33岁，基础疾病为冠心病44例，高血压性心脏病35例，风湿病性心脏病14例，心肌病9例。心功能分级符合 NYHA分级方案中的Ⅱ-Ⅳ，病程＞6个月，均符合2007年CHF诊断治疗指南所规定的诊断标准［1］。排除标准:急性冠脉综合征、瓣膜性心脏病和因全身性疾病或酗酒导致的继发性心力衰竭、不稳定的失代偿性心力衰竭(肺水肿、低灌注)、并发严重心律失常者、并发严重肝肾功能不全、伴有心源性休克或致命性心律失常、二度以上房室传导阻滞、急性心肌梗死及有严重的肺、肝、肾功能衰竭与内分泌系统及造血系统等严重合并症患者。随机分2组，2组年龄、性别、病因入选前心功能及生活质量等指标有可比性。治疗组共42例，其中男28例，女24例，基础疾病为冠心病23例，高血压性心脏病18例，风湿病性心脏病7例，心肌病5例;对照组50例，男27例，女23例，基础疾病为冠心病21例，高血压性心脏病17例，风湿病性心脏病7例，心肌病4例，2组患者性别、年龄、病程、基础性心脏病和心功能分级差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患者均按照《慢性心衰治疗指南》的规定对每位患者采用常规治疗，包括应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类、洋地黄类、利尿剂等，治疗组在常规治疗基础上加用美托洛尔(12.5mg/d－100mg/d)+口服芪苈强心胶囊(4粒∕次，3次 /d)，对照组服用安慰剂 ，均为4粒 /次口服，3次 /d，疗程 2个月。治疗观察期间排除特殊情况，患者停用其他中药及中成药。

1.2.2 观察指标 观察并详细记录患者治疗前后的症状、体征、血压计心功能分级与血浆脑肽钠(BNP)水平、心输出量(CO)、心排指数(CI)、心胸比率(C∕ T)、6min步行距离等指标，同时观测心电图、AST、ALT、BUN、Ser、血常规及尿常规。

1.2.3 检测方法 患者均行常规体格检查、X线胸片、心电图、血糖血脂、肝肾功能检查及 6min步行试验，并详细记录患者治疗前后症状、体征、血压计心功能分级与血浆脑肽钠(BNP)水平、心输出量(CO)、心排指数(CI)、心胸比率(C∕ T)、6min步行距离等指标，同时观测心电图、AST、ALT、BUN、Ser、血常规及尿常规等。心功能检测使用 PHILIP SONOS 5500彩色多普勒超声心动图仪。

1.2.4 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》中CHF的临床治疗原则制定心功能疗效判断标准［2］。显效:临床NYHA心功能分级改善2级或心功能改善至Ⅰ级;有效:临床NYHA心功能分级改善1级;无效:心功能无改善未达到有效标志者。

1.2.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件包处理，计数资料以率(%表示)，临床等级资料用Ridit分析。各项参数以均数±标准差(珋x±s)表示，计数资料采用 χ2检验，组间与组内比较采用 t检验，相关分析采用 Pear-son分析，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

表1显示，治疗后患者症状、体征和心功能均有所改善，治疗组总有效率为96.2%，高于对照组76.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组的临床疗效比较(n，%)

2.2 超声心动图变化分数(LVEF)，左室舒张末期内径(LVEDd)，左室收缩末期内径(LVESd)，心输出量(CO)及心排指数(CI)比较，差异无统计学意义;治疗后较治疗前左室舒张末期内径(LVEDd)，左室收缩末期内径(LVESd)均降低，左室射血分数(LVEF)增加，心输出量(CO)上升(P＜0.05，P＜0.01)，2组比较差异有统计学意义。

表2显示，2组治疗前治疗组治疗后左室射血

表2 2组患者治疗前后超声心动图指标比较(珔x±s)

2.3 血浆脑肽钠(BNP)水平、血压、心率、6min步行距离及心胸比率(C∕ T)变化，2组治疗前血浆脑肽钠(BNP)水平、血压、心率6min步行距离及心胸比率差异无统计学意义(P＜0.05);治疗后能有效降低血浆脑肽钠(BNP)水平，减低血压，减慢心率，延长6min步行距离及缩小心胸比率(C∕ T)，治疗组疗效均优于对照组(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后各指标比较(珔x±s)

2.4 不良反应

对照组的1例患者在治疗期间出现症状加重，经改用其他抢救措施后缓解;1例患者使用美托洛尔100mg/d后心率下降 ＜60次/min，减量后恢复;治疗组2例服用芪苈强心胶囊后出现恶心、纳差等胃肠道症状，改为饭后服用症状消失。其余患者未见不良反应发生。

3 讨论

CHF是一种复杂的临床综合征，是各种心脏病的晚期阶段，也是器质性心脏病最主要的死亡原因。目前研究阐明，CHFD发生、发展的分子基础是心肌重构，在CHF过程中最主要的为神经内分泌代偿改变，包括交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，其激活的程度与CHF的程度呈正比，从而加速心肌重构和损伤心肌，使心功能恶化导致CHF加重和病死率增加。所以，阻断神经内分泌激素的激活，延缓或逆转心肌重构的病理生理过程与恶性循环是控制CHF发展的关键，而神经内分泌抑制剂可延缓或逆转心肌重构。CHF治疗模式已从过去的改善症状和血流动力学异常，转变为阻断交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活与抑制心肌重构，从而使CHF患者的死亡率明显降低。

目前美托洛尔是常用的∮受体阻滞剂。研究表明，∮受体阻滞剂不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生活质量，而且能降低 CHF的病死率和病残率［3］。∮受体阻滞剂改善心功能的机理可能是为神经内分泌抑制剂，能增加CHF时心肌∮受体密度，抑制CHF是过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张周围血管，减少水钠潴留，降低心脏前后负荷，抑制儿茶酚胺介导的脂肪酸释放，从而改善心功能［4］;同时∮受体阻滞剂可抑制交感神经，减慢心律，延长舒张期心脏的充盈时间，增加心脏灌注，降低心肌的耗氧量，阻断或减少VHF时过量释放儿茶酚胺，诱导心肌损伤和坏死［5］，从而改善心功能。而血浆脑钠肽BNP主要储存于心室肌里，本质是一种心脏神经激素，其分泌量与心室充盈压的高低变化有关，只有在血容量增加和超负荷时反应性地从心室肌分泌，为心室功能障碍的特异性敏感指标［6］;血浆脑钠肽BNP可以提高肾小球滤过率，具有利钠、利尿作用，并可抑制交感神经传导冲动，阻止心肌细胞纤维化，抑制心室和血管的重构，对维持心脏代偿状态、延缓疾病进程等有重要作用。血浆脑钠肽BNP是惟一独立的心力衰竭预测因子，是评价心力衰竭病情变化及判断预后的神经类激素类标志物［7］。

中医理论认为，CHF机理为气血两虚、血瘀气滞。络病学进一步认为，心气虚乏、心阳式微是CHF发生的中医病理之本，络脉瘀阻是其中心环节［8］。中药芪苈强心胶囊是依据络病学说并结合多年临床经验而研制治疗CHF的纯中药复方制剂。主要由黄芪、附子、人参、葶苈子、丹参、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮等组成。方中黄芪、制附子为君药，黄芪益气利水以治心气虚乏之本，配制附子为补助元阳之主药。现代药理研究证实，黄芪属非洋地黄类正性肌力药物，可提高左室射血分数，峰充盈率，使左心室构型改善［9］。人参、丹参、葶苈子3种药针对气阳虚乏的络脉瘀阻、水湿停聚三大基本病理变化，共为臣药。人参补益元气，可助心肺之气而通经活血。人参中的总皂苷能减慢心率，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对心肌缺氧和再灌注损伤有良好的保护作用［10］。人参、附子合用还能显著减低血清BNP水平和减轻心肌纤维化，改善心肌僵硬度［11］;丹参活血化瘀通络，具有改善微循环、扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流作用［12］;葶苈子苦绛辛散，有泻肺行水、通利二便之功。泽泻、玉竹、红花、香加皮、陈皮等为佐药，玉竹养心阴以防利水伤正;红花活血通络、化瘀止痛，佐助丹参行血活血、通利脉络;香加皮利水消肿、强心;泽泻利水消肿与葶苈子同用，渗利脏腑经络痰水、水湿;陈皮畅气机以防壅补滞气;桂枝为使药，其辛温通络、化瘀止痛利水，兼引诸药入络具有益气温阳作用。临床试验证明，芪苈强心胶囊以益气温阳药为治络强心之本，辅以活血通络药，使气旺血行络通，阻断血瘀络阻的病理环节，兼用利水消肿药以治其标，适用于阳气虚乏、血瘀水停症的治疗［13］。全方标本兼治，显示复方中药从多途径、多环节、多靶点治疗CHF，体现了中药在治疗CHF方面的综合优势。

综上所述，在常规治疗CHF的基础上，加用美托洛尔和芪苈强心胶囊能明显改善患者症状和提高生活质量，而中西医结合治疗能获得更为满意的治疗效果，且不良反应少、安全性高，值得临床推广应用。

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