宋元明清时期大气学说的发展探析＊

范逸品，于 峥，刘寨华

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700)

大气学说滥觞于《黄帝内经》，证治思维奠基于张仲景，魏晋隋唐进展缓慢，但至宋元明清却发展迅速，无论在理论层面还是临床层面均有所推进和创新。以往文献多局限于孙一奎、喻昌等少数医家的部分论述，对这一时期大气学说发展的整体状况鲜有系统探讨，因此厘清这一时期大气学说的发展演变情况对于整体把握大气学说的历史沿革及学术内涵具有重要的意义。历代医家对大气理论学术内涵的各个方面从不同角度进行了思考和探究，具体表现为以下几方面。

1 对于“大气”实质的认识

1.1 大气肺气说

元代医家朱丹溪率先提出大气属肺说。他在《格致余论》中关于大气论述说:“是气也，即天之谓也。自其无极者观之，故曰大气。至清、至刚、至健，属乎金者也。非至刚，不能摄此水;非至健，不能运行无息以举地之重;非至清，其刚健不能长，上古而不老。或曰:子以天气为属金者，固《易》卦取象之义，何至遂以属金言之乎?善言天者，必有证于人:善言大者，必有譬于小。愿明以告我。曰:天生万物人为贵，人形象天，可以取譬，肺主气外应皮毛。[1]”丹溪用中国传统的比类取象思维及天人相应的哲学观将大气与肺气联系到一起。认为大气具有至清、至刚、至健之性，可以包举大地。肺主气外应皮毛，包裹骨肉、脏腑血液于其中，与大气包举之性相类，因此大气即指肺气。

1.2 大气宗气说

最早主张大气即宗气的医家当属明·孙一奎。他认为人与天地皆一气所生，在天地名大气，在人即宗气，居于膻中。其后医家如张景岳、薛雪、冯兆张、吴谦、费伯雄等皆宗其说并各有阐发。如吴谦《医宗金鉴》云:“元气者，太虚之气也。人得之则藏乎肾，为先天之气，即所谓生气之原，肾间动气者是也。生化于脾，为后天之气，即所谓水谷入胃，其精气行于脉中之营气，其悍气行于脉外之卫气者是也。若夫合先后而言，即大气之积于胸中，司呼吸、通内外，周流一身，顷刻无间之宗气者是也。[2]”

1.3 大气统摄一身之气说

清初医家喻昌认为，大气是不同于宗气、膻中之气而统摄脏腑经络营卫等全身之气的更高层次的气。他在《医门法律》中阐述道:“然而身形之中，有营气、有卫气、有宗气、有脏腑之气、有经络之气，各为区分。其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持……人身亦然，五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。如之何其可哉”[4]，将大气提高到主持一身之气的高度。

2 大气的生成与分布

除了关于大气的实质和思考外，明清医家对于大气生成与分布的探索也渐渐趋向深入和全面。喻昌在《医门法律·卷六·消渴门》首先提到到大气要靠脾胃水谷精气滋养。其后，冯兆张在《冯氏锦囊秘录》指出，大气乃人身先天元气所生，而《医宗金鉴》综合前二者观点，认为大气是由先天肾中元气和后天脾胃水谷之气共同生成。

关于大气分布，明清医家在《内经》宗气循行部位的基础上有了新的认识。《类经》云:“大气者，留止于上下之气海。其下者蓄于丹田，注足阳明之气街而下行于足;其上者积于胸中，出于息道而为呼吸。[3]”至《医宗金鉴》对于大气的分布则有了更为详细的描述:“冲脉起于腹气街，后天宗气气冲来，并于先天之真气，相并侠脐上胸街，大气至胸中而散，会合督任充身怀，分布脏腑诸经络，名之曰海不为乖。[2]”所附注解认为，大气由先天肾中真气和后天脾胃水谷之气构成，从气冲穴(即气街穴)沿着冲脉前行支夹脐上行，至胸中而布散。然后流经督脉和任脉而分布于五脏六腑诸经络以充养全身。

3 大气的生理功能

明代医家孙一奎在《医旨绪余》中首次阐述了大气具有行津液、司呼吸、通血脉、传糟粕、统摄三焦、主持营卫的功能。喻昌在其基础上加以升华，认为大气具有统摄脏腑经络营卫等全身之气的功能。其他如叶天士之大气升举胞胎，俞东扶之大气固摄血液，沈明宗之大气驱除风邪，熊芴之大气主七情，周学海之大气可以御精等都折射出这一时期医家对于大气生理功能的独到见解和多元思考。

4 大气病变的诊断

喻昌在《医门法律·卷一·一明闻声之法》中首次叙述了大气病变的闻诊:“喑喑然声出不彻者，声出不扬也。胸中大气不转，出入升降之机，艰而且迟，是可知其病在中焦胸膈间也”，指出胸中大气不转可表现为语音低微，声出不扬。其后张璐对于大气病变的脉诊进行了阐述:“迟为阳气失职，胸中大气不能敷布之候”，“大气郁滞不舒，以故脉显沉伏”，弥补了之前医家关于大气病证闻诊和切诊的不足。

5 大气病变的病机特点及临床证治

明清医家对于大气病机的认识较晋唐时期又有所拓展，治法方药更为灵活多变，可以概括为以下6个方面。

5.1 大气上逆

明·胡慎柔在《慎柔五书》论述道:“夹实肺气困，补敛固以振弱，亦以增困，上焦气闭，三焦大气举为其所吸摄，不得动转顺降，所谓宗气反聚也。气化不通，升降不续，喘逼反甚，故治法须有以开为敛、以降为补之妙用。[4]”针对上焦肺气郁闭、不司宣降之职，进而宗气聚敛，大气上逆导致咳喘病证，提出开宣上焦、肃降肺气以治疗。

5.2 大气郁滞

明清时期医家对于大气郁滞的认识更加全面，认为内外邪气皆可以阻滞大气，病机有外感内伤之分。治法受张仲景“大气一转，其气乃散”启迪，各有创见，更具巧思。概言之，皆着眼于运转流通大气，以条畅气机。

清·沈目南《金匮要略编注》论述了外感寒湿之邪侵袭肌表，壅遏肺气，大气因而郁滞，不能运转，可发为湿痹。选用搐鼻法通调肺气来运转大气以治疗湿痹。其后王孟英认为，暑热之邪亦可导致大气郁滞。在《回春录》中，对于大气郁滞的暑热病机做了详细阐述。认为患者身热夜甚、口吐粘沫、便溏溺赤、胸中发冷等症是由于暑热侵肺，肺失清肃，津液结成涎沫，盘踞胸中，排挤大气于四旁，大气不能斡旋，气机阻滞而致。用白虎汤加清润涤痰之品，清解肺胃兼通泄阳明，使暑热痰涎致病之邪去除，而大气自能斡旋，治法方药尤具巧思。清·尤怡认为，中风无论真中还是类中都与大气郁滞有关，选用八味顺气散和匀气散等补气理气方药以流通大气，开运转大气治疗中风之先河。陈修园化裁尤怡补气理气之意，用黄芪、陈皮、人参、防风助运大气，并加天门冬、附子壮水益火之药，使水火之气循环不息以运转大气，在尤氏基础上又有发展[5]。

5.3 大气虚损与大气内陷

清初名医喻昌在《医门法律》消渴门篇中关于大气虚损可以导致消渴的机理做了探讨。指出大气和脾胃之气相互补养、互相为用。大气要靠脾胃水谷精气滋养，而脾胃之气要靠大气运行。大气损耗则脾胃气伤，脾胃之气因而不能充养大气，而使大气更为虚弱，更加无力运行脾胃谷气，结果谷气停滞胃中，郁而化热，热气上入胸中，混合胸中虚衰大气，产生内热，发为消渴。此外，清·周学海于《读医随笔》关于大气内陷的病证治疗做了阐述:“若因劳倦、忧思，伤其大气，以致内陷，而沉细而数者，是阳虚于表，阴又虚于里……而宜用甘温，如东垣补中益气、仲景小建中之制。[9]”

5.4 大气阻绝和大气亡脱

大气阻绝和大气亡脱属于大气病证的危急证候，常可致人死亡。对此清代医家徐大椿和尤在泾各有论述。卒感外邪，或痰邪闭塞气道，可以使大气阻绝，不能正常升降运转，进而呼吸窘迫导致猝死;残阳上奔，大气下脱，也可导致死亡。

6 治疗大气病证方药的认识

明·吴昆在《医方考》首先提出人参等甘温益气之品可以补益大气，认为“大气周流，无脏不有，故人参之用，亦无处不宜”。“人参、白术、茯苓、甘草，皆甘温益气之品也。大气充盈，自足以固有形之血”。其后喻昌列出苍术和天冬以运转大气，认为苍术气味雄烈，能够驱逐阴邪，流通全身大气，配以天门冬运转大气，除湿轻身。其他诸如李用粹取磁石者引肺金之气下达肾中，调节肺肾之气使大气周流;吴谦等用人参配伍桂枝可补益营卫、运转大气;陈修园发明鹿茸补益督脉以升举大气;高学山选撷龙骨、云母、蜀漆壮补命门元阳，以升举充实大气、治疗牝疟等，都表明这一时期对于治疗大气病证的药物日趋丰富。

总之，宋元明清时期的学术争鸣以及医学流派的多元共生客观上促进了大气学说的全面发展。这一时期，大气学说体系的基本轮廓已渐渐趋于清晰，同时也为民国医家张锡纯建构大气学说的理论框架奠定了重要基础。

[1]金元四大家医学全书[M].天津:天津科学技术出版社，1994:937.

[2]吴谦等编.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社，2009:总732-总2211.

[3]张景岳医学全书[M].北京:中国中医药出版社，1999:396.

[4]胡慎柔.慎柔五书[M].南京:江苏科学技术出版社，1985:3.

[5]陈修园.医学实在易[M].北京:人民卫生出版社，1959:25.

[6]周学海.读医随笔[M].南京:江苏科学技术出版社，1983:89.