试论麻黄在中医肺系病中的应用

疏欣杨，韩春生，杨道文

(中日友好医院中医肺病科，北京 100029)

试论麻黄在中医肺系病中的应用

疏欣杨，韩春生，杨道文

(中日友好医院中医肺病科，北京 100029)

麻黄在中医肺系疾病中广泛应用于外感病证、咳嗽、哮喘等病证中，本文引用相关文献并结合作者临床经验，对麻黄的应用指征及配伍禁忌等做简要总结归纳，提出配伍得当，方能取效。

麻黄;肺系病

麻黄为麻黄科多年生草本状小灌木草麻黄、木贼麻黄和中麻麻黄等的草质茎，味辛、微苦，性温，功能发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。在我国历代本草药书及医家著作中均有较详细的论述和记载。特别是在中医肺系疾病中应用广泛，现结合文献所略及个人粗浅经验简要介绍如下。

1 在常见肺系病中的应用

1．1 外感病证

外感病证是指感受非时之风、寒、暑、湿、燥、火6种邪气或疫疠之气而引发的一类疾病。中医对外感病的认识就其性质来说不外风寒与温热，即伤寒与温病两大类。麻黄治疗外感表证以张仲景麻黄汤最为代表。麻黄汤证治疗太阳中风见于张仲景《伤寒论》太阳病篇第35条:“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤方中麻黄、桂枝、甘草、杏仁4味药物，功能发汗解表，宣肺平喘。《医宗金鉴》评说:“名曰麻黄汤者，君以麻黄也。麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升;桂枝性温，味辛而甘，其能在固表。证属有余，故主以麻黄必胜之算也。［1］”可见，麻黄汤是为治疗太阳中风重症、伤寒表实证而设。

除此之外，麻黄汤在《伤寒论》中另有加减7方，其加减方法共有3种［2］:一是为太阳伤寒兼证而设。如大青龙汤为麻黄汤加石膏、生姜、大枣，小青龙汤为麻黄汤去杏仁加芍药、细辛、半夏、五味子、干姜，分别治疗外寒内热和外寒内饮证;二是为太阳伤阴“两感证”而设。如麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤均用麻黄解表，附子温里;三是为杂病而设，如著名的麻杏石甘汤是麻黄汤中桂枝易石膏、变辛温解表为辛寒解表，治邪热迫肺之喘证，可见麻黄在外感表证中应用广泛。从麻黄汤，或加石膏则清热，加附子则温寒，加赤小豆、辛白皮则利湿，加细辛、法半夏、干姜则化饮，加玉竹、天冬则生津，可见麻黄汤变化多端，不拘于发散风寒一格。后世桂附汤、清解散、葱豉汤、加减五拗汤等治疗伤寒感冒时均用到麻黄，取其或疏风散寒或发汗解表，实为“解肌发表”第一要药。

1．2 咳嗽

咳嗽既是肺系病中独立的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。从病证分型看，有伤风咳嗽、风寒咳嗽、风热咳嗽、肺燥咳嗽、痰饮咳嗽等多种［3］。麻黄入方治疗咳嗽多见于伤风咳嗽、风寒咳嗽，如感通汤(甘草、麻黄、川芎、马兜铃、防风、黄明胶)、三拗汤［4］(麻黄、杏仁、甘草)、华盖散(紫苏子、麻黄、杏仁、陈皮、甘草、桑白皮、赤茯苓)、下气橘皮汤(橘皮、紫菀、麻黄、杏仁、当归、桂枝、甘草、黄芩)、紫苏子汤(紫苏子、麻黄、杏仁、陈橘皮、桑根白皮等)。

笔者习医之初以为麻黄只是解表药，后来上临床后反复揣摩并温习有关文献，才知道原来是把“麻黄”药物与含麻黄的方剂混淆了。细数咳嗽病机，诚如《医学心悟》所说:“肺体属金，譬若钟然;钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火，六淫之邪自外击之，则鸣。劳欲情志饮食炙煿之火，自内攻之，则亦鸣。［5］”《医学三字经·咳嗽》亦说:“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。［4］”所以，外感咳嗽的治疗先贤历来主张“毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气，若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火”［4］(《医约·咳嗽》)。

临证中体会到，六淫所致咳嗽以风寒咳嗽最为多见，而麻黄确是辛温发散之良药，生用发散峻猛，常炙用以减轻发散之性。《本草正义》曰:“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰开表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通，观于《本草经》主中风伤寒，去邪热气，除寒热之说，及后人并治风热斑疹，热痹不仁，温疟岚瘴，其旨可见”，确是很有见地。并举例谓“抑麻黄之泄肺，亦不独疏散外来之邪也，苟为肺气郁窒，治节无权，即当借其轻扫，以开痹着，如张仲景甘草麻黄汤之治水肿气喘，小便不利诸法，虽曰皆取解表，然以开在内之闭塞，非以逐在外之感邪也。又凡寒邪郁肺，而鼻寒音哑;热邪窒肺，而为浊涕鼻渊;水饮渍肺，而为面浮喘促;火气灼肺，而为气热息粗，以及燥火内燔，新凉外束，干咳隘燥等症，无不恃以为疏达肺金，保全清肃之要务，较之杏、贝苦降，桑皮、杷叶等之遏抑闭塞者，功罪大是不侔。麻黄性质最轻，气叶又淡，《本草》虽曰苦温，亦因其用而悬拟之，不过言其温和升发之义耳。乃流俗畏之，几以为大温大热之药，则李濒湖《纲目》性热一言误之也……而缨氏《经疏》更为过甚之词，竟有叶大辛、气大热之说……不知麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗，此则治验以来，凿凿可据者。且亦惟寒邪在表，乃宜少少取汗，以解表邪之寒热。若用以泄肺开喑，亦且无取乎得汗，而奏效甚捷，何况轻扫之性，一过无余，亦必不能大汗频仍，留恋药力，酿为巨患”［6］。正说明麻黄配桂枝是散寒发汗解表用，而麻黄配杏仁、枇杷叶等则多是宣散肺气，开肺气之闭郁而用。

民国时沪上名医徐小圃曾说，凡有肺经见证者多用麻黄，认为“麻黄作用在开肺气之闭郁，故喘咳之属实者，佐杏仁以化痰，虽无表证，均可用之;反之，表实无汗而无喘咳者，却并不采用麻黄，因麻黄之发汗解表，须赖桂枝之行血和营，若徒恃麻黄之发汗解表则无益也。以小青龙汤为例，外感风寒、内挟水气者固必用，虽无表证而见喘咳者亦常用，随证加减，尤为灵活。如无汗表实者，用生麻黄去芍药;表虚有汗者用水炙麻黄，但喘咳不发热者用蜜炙麻黄，并去桂枝、芍药;表解但咳不喘者并去麻黄、桂枝”。

1．3 喘证

喘证又称气喘、喘息，由外感或内伤七情、脏腑失调等所致。外感六淫可以肺失宣发肃降，而内伤后正气亏虚，特别是肺肾虚损，不能摄纳，均可引起喘证。临床上症见气息急促、呼吸困难，伴有咯痰或少或多，痰色或白或黄，痰质或稀或稠，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不得平卧。

麻黄是宣肺平喘第一要药，在各种喘证特别是风寒喘、肺寒喘证等中应用广泛。如《医心方》中有救命汤，其组成为麻黄八两、炙甘草四两、大枣三十枚，夜干(如博子)二枚，一日三次，温服，主治“上气，气逆满，喘息不通，呼吸欲死者”，方中麻黄是主药，辛温发散，宣肺止咳平喘。《太平圣惠方》中有麻黄散，方中麻黄半两，甘草半两，五味子半两，桂心三分，半夏一分。上药为粗散。每服一钱，加生姜一片，水煎至五分，去渣，一日三次，温服。功能温肺化痰，止咳定喘。主治小儿咳逆，上气喘促，不得安卧。

但麻黄在治疗此类病证时，当与其他止咳平喘或清热化痰药合用方为适宜。且用麻黄类的咳喘方多是辛烈峻剂，常在喘证急性发作期后改为调理肺、脾、肾类较平和的药物。否则有上耗肺气、下拔肾根之虞。

1．4 哮证

目前中医内科学已把哮证和喘证分开，并明示“哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性痪病;喘指气息言;为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病中的一个症状”。由于哮必兼喘，故通常称之为哮喘。其病因病机多为痰饮伏肺，复感外邪或内伤，以致痰饮阻于气道，肺失宣降，气逆于上而发。哮证临床可分为寒哮(冷哮)和热哮证。麻黄在治疗哮证中应用广泛，在寒哮中有麻黄散(《太平圣惠方》卷四十二)、压掌散、定喘膏、解表二陈汤、冷哮丸。在热哮证中，黄芩半夏汤、五虎汤(麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑皮、细辛、生姜各适量)、五虎二陈汤、均气八仙汤、白果汤等方中均用到麻黄，取其宣肺平喘之效。

与麻黄类方治疗喘证类似，临床中常用麻黄类咳喘方用于哮证急性发作期，在哮证急性发作期后改为调理肺脾肾类较平和药物。如复饮久居，阳衰浊泛，渐损及阴，可用温补肺肾、化痰平喘止哮之通补肺督丸(《重订通俗伤寒论》);热哮日久，阴虚敛热者，可用清热养阴、敛肺止哮之沙参清肺汤(《家庭治病新书》:沙参、桑白皮、知母、地骨皮等)。

2 麻黄在肺系病中应用配伍禁忌

麻黄是肺系病中常用药物之一，其临床应用或单味或复方，或内服，或外敷，灵活多样。《本草正》谓:“麻黄以轻扬之叶，百兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邢，祛除寒毒。一切瘟疫、疟疾、瘴气、山岚，凡足三阳表实之证，必宜用之。若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间，非用麻黄、官桂不能逐也。但用此之法，自有微妙，则在佐使之间，或兼气药以助力，可得卫中之汗;或兼血药以助阴，叮解炎热之温邪;此实伤寒阴疟家第一要药，故仲景诸方，以此为首，实千古之独得者也。今见后人多有畏之为毒药百不敢用，又有谓夏月不宜用麻黄者，皆不达。虽在李氏有云，若过发汗则汗多亡阳，若自汗表虚之人，用之则脱人元气，是皆过用及误用百然，若阴邪深入，则无论冬夏，皆为最宜，又何过之有!此外如手太阴之风痛，目痛，凡宜用散者，惟斯为佳。然柴胡、麻黄俱为散邪要药，但阳邪宜柴胡，阴邪宜麻黄，不可不察也”［6］。

可见，只要应用得当，即使是夏月用麻黄亦无忧。临床一般用3g～6g(若是生物碱含量较低的麻黄药村，可以适当增量)。但麻黄毕竟为宣肺解表药，明·贾九如在其所著《药品化义》中就提醒到:“麻黄为发表散邪之药也。但气虚及劳力感寒或表虚者，断不可用。若误用之，自汗不止，筋惕肉瞩，为之阳证。至若春分前后，玄府易开，如患足太阳经证，彼时寒变为温病，量为减用，入六神通解散，通解表里之邢，则荣卫和畅。若夏至前后，阳气浮于外，肤腠开泄，人皆气虚，如患足太阳经证，寒变热证，不可太发汗，使真元气先泄，故少用四五分入双解散，微解肌表，大清其里，此二者乃刘河间《元机》之法，卓越千古”。一般麻黄配伍，禁忌白薇、厚朴、辛夷、石韦、铁。气虚自汗、肺热喘咳忌用［6］。

3 结语

麻黄虽是肺系病中治疗咳喘要药，但也需辨证使用，以尽其效。在《医学衷中参西录》中张锡纯更是以当时日本有人单用麻黄治疗水肿而痛斥固守成见之弊，可作为此文之结语。他说:“东人三浦博士，用麻黄十瓦，煎成水一百瓦，为一日之量，分三次服下，治慢性肾炎小便不利及肾脏姜缩小便不利，用之有效有不效，以其证之凉热虚实不同，不知用他药佐之，以尽麻黄之长也。麻黄辅以石膏，因其脉浮有热也;麻黄附子汤辅以附子，因其脉沉百寒也;通变化裁，息息与病机相符，是真善用麻黄者矣。古方中用麻黄，皆先将麻黄煮数沸吹去浮沫，然后纳他药，盖以其所浮之沫发性过烈，去之所以使其性归和平也。麻黄带节发汗之力稍弱，去节则发汗之力较强，今时用者，大抵皆不去节，至其根则纯系止汗之品，本是一物，而真根茎之性若是蜚殊，非经细心实验，何以知之?陆九芝谓麻黄用数分即可发汗，此以治南方之人则可，非所论于北方也。盖南方气暖，其人肌肤薄弱，汗最易出，故南方有麻黄不钱之语。北方若至塞外，气候寒冷，其人之肌肤强厚，若更为出外劳碌，不避风霜之人，又当严寒之候，恒用至七八钱始得汗者。夫用药之道，贵因时、因地、因人，活泼斟酌，以胜病为主，不可拘于成见也”［7］。

［1］清·吴 谦．医宗金鉴［M］．第二分册．北京:人民卫生出版社，1973:93．

［2］熊曼琪．伤寒论．中医药学高级丛书［M］．北京:人民卫生出版社，2000:922．

［3］柳长华，赵兴连．咳喘病实用方［M］．北京:人民卫生出版社，1999．

［4］周仲瑛．中医内科学［M］．北京:中国中医药出版社，2003:71-81．

［5］清·程国彭．图 娅，点校．医学心悟［M］．沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:48．

［6］刘国钧．药用动植物种养加工技术·麻黄［M］．北京:中国中医药出版社，2001:1-4．71．

［7］张锡纯．医学衷中参西录［M］∥河北新医大学修订．石家庄:河北人民出版社，1974:338．

R285．5

A

1006-3250(2012)02-0212-02

疏欣杨(1977-)，安徽枞阳人，主治医师，医学博士，从事中医、中西医结合呼吸系统疾病研究。

2011-08-13