浅谈有效沟通在住院患者康复治疗中的应用

高萍

脑卒中、脊髓损伤发病突然，常伴有运动、感觉障碍，大小便失禁等后遗症，甚至终身残疾，严重影响患者的生活质量。长期康复治疗中，患者在躯体残疾的同时也形成与其他人不同的特殊群体心理，这种心理特征影响患者的康复过程和康复疗效。

沟通是指人与人以全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的过程[1]。这种信息是广泛的，包括思想观念、价值情感等多方面。有效的沟通应是接受者已收到的信息与发出者所表达的意思正好相同[2]。沟通结果是双方不仅能相互影响，而且双方还能建立起一定关系，既可消除误解与冲突，也可促进和谐与亲密[3]。治疗师作为康复治疗的实施者，如何在患者的整个康复过程中，娴熟地运用沟通技巧，有主题、有目的地沟通是建立良好医患关系的前提。而良好医患关系可以提高治疗效果[4]，促进患者康复的速度和质量。本文旨在探讨治疗师如何与住院康复期间脑卒中、脊髓损伤并伴有躯体功能障碍患者进行沟通，并在康复治疗中发挥作用。

1 一般资料

2008年1月～2009年12月本康复中心住院的脑卒中并伴有躯体功能障碍患者92例，其中男性68例，女性24例，年龄30～84岁；脊髓损伤并伴有躯体功能障碍患者58例，其中男性45例，女性13例，年龄17～53岁。

2 有效沟通程序

2.1 有效沟通需求评估 通常从以下7个方面对康复患者进行沟通需求评估：①对康复训练的认识程度；②对康复训练的要求与顾虑；③对所存在功能障碍的了解和顾虑；④对康复效果的期望值；⑤对康复治疗和训练方法的接受程度；⑥对并发症或疼痛的心境反应；⑦对医院及治疗师的印象。由此来确定患者心理和需求状况，然后按患者所处阶段制订个体化的有针对性的有效沟通计划。

2.2 有效评估对治疗师的要求 为保证有效沟通质量和顺利实施，对治疗师要进行统一的心理学知识培训和沟通技巧辅导，并将有效沟通、患者情绪波动、患者及家属投诉率纳入医院医疗质量考核体系。

2.3 有效沟通的实施 根据评估结果和沟通计划，结合患者的年龄、性别、性格、职业、文化程度、兴趣爱好等的不同，设计和选择恰当的沟通方式和主题内容，将沟通贯穿于整个康复训练过程中。

2.3.1 康复训练前沟通 患者转入康复中心往往已进入恢复期，病情较平稳，但瘫痪却给患者生理和心理带来巨大的影响。表现为：入院后对康复医院的一切都是陌生的，部分患者对康复医学这门学科还不甚了解，易产生孤独、恐惧心理；对于残疾毫无进行康复的愿望和动力，对康复效果又有很高的期望值；对今后生活焦虑、彷徨，变得敏感、多疑。

2.3.1.1 有准备的沟通 治疗师首次接诊患者前，要详细了解患者的一般情况，如：姓名、年龄、文化程度、职业、病史、兴趣、爱好、宗教信仰、家庭成员及经济状况等，做到心中有数，也是建立良好医患沟通的第一步。

2.3.1.2 重视首因效应 首次接触患者，应面带微笑，主动向患者及家属进行自我介绍，包括：姓名、职称或职务、责任和义务。使患者感到被尊重和重视，对治疗师产生信任感；其次向患者和家属介绍治疗环境、训练器械、治疗手段及注意事项等，使其对新的环境不再感到陌生和恐惧。交流中，一言一行都应让患者感到你是一个训练有素、责任心强的治疗师，从而缩短与患者之间的心理距离，产生沟通的愿望。为康复治疗的顺利进行奠定基础。

2.3.1.3 善于倾听 “沟通首先是倾听的艺术”[5]。医患之间有效的良好沟通有利于医务人员全面掌握疾病的原始资料，保证对疾病诊断与治疗手段选择的正确性、科学性[6]。沟通中，给予患者及家属足够的时间表达他们的想法、需求与顾虑，倾听他们对疾病的感受，让其充分宣泄，才能掌握患者最突出的心理问题，为其提供有针对性的心理支持，满足其心理需求。

2.3.1.4 尊重患者的权利 康复治疗前，充分尊重患者的知情权、选择权。根据不同对象进行有选择告知，向他们讲解疾病发生、发展、转归及康复训练的重要性和艰苦性等。使患者对疾病有正确的认识，训练中充分调动内在的积极因素，密切与治疗师合作，大大地增加患者对治疗的依从性和对可能出现问题的承受能力，使训练计划得以顺利实施。

2.3.2 康复训练中沟通 脑卒中、脊髓损伤患者需要一个长时间的治疗和康复过程。患者不仅需要面对来自生活、社会、经济和心理上的压力，还要承受训练中出现生理上的不适反应、病情及康复效果的反复。部分患者会表现出一些错误认知和不良行为，甚至形成不健全的人格。主要表现为：①抑郁和焦虑：在脑卒中发病后半年内约有50%以上患者伴有不同程度心理障碍，以抑郁和焦虑为主[7]；而脊髓损伤患者，因突如其来的创伤以及造成的肢体突然丧失功能或伴有大小便失禁，其心理创伤远远大于机体创伤，基本上所有的患者都有焦虑、恐惧、绝望、抑郁等严重的心理反应[8]；②孤独、失落感：由于生活自理受到限制，中断了正常的社会交往，使患者产生孤独失落感；③过分依赖心理：患者除了躯体病残造成的依赖外，往往存在较严重的情绪依赖倾向，缺乏积极独立生活的心理和行为；④偏执、敌对心理：脑卒中患者由于脑组织的器质性病变影响高级神经中枢的机能控制功能，患者有易怒倾向[9]。加之病情康复到一定程度，恢复速度减慢或停止，患者对疾病丧失信心而产生抵制情绪甚至拒绝康复治疗。众多的心理问题常使患者治疗的积极性和主动性降低，严重影响治疗效果[10]。

2.3.2.1 了解患者 实施治疗前，治疗师应对患者发病前的基本情况有一个多层次的全面分析，找准切入口，建立几个共同话题，包括医疗、生活、情感、工作等，以便有针对性的寻求与患者沟通、交流的渠道、方式和方法，构筑训练中出现的各种心理问题应变途径，使患者体会到他的存在及积极康复治疗对其本身、家庭、朋友和社会的意义。

2.3.2.2 建立新型合作关系 从康复之日起，应转变患者在训练中的被动地位，建立不同于临床的新的互助式医患关系。也就是说患者应参与康复治疗方案的制定，并在治疗师的指导下主动完成训练计划。

治疗师的工作重点应放在向患者提供医学康复知识与信息上，而不是对患者做出医疗决定。如果患者没有理解康复治疗方案，就不能积极主动参与康复训练，不利于达到康复目标。

2.3.2.3 现身说法 定期邀请自理能力恢复较好的患者现身说法，耐心讲解疾病的康复过程，从思想和行动上开导和鼓励患者，不要急于求成，康复需要一定的时间和过程，不要因达不到自己的期望而失去信心，解除患者心理负担。

2.3.2.4 注重信息反馈 训练中应注意与患者互动，耐心倾听患者的主诉，并做出相应反应；对其微小的进步及时给予肯定和赞扬，激发其潜在的资源，以增加患者的自信心。对不清楚问题不能敷衍，弄清后告知患者，消除患者的疑虑。

2.3.2.5 健康教育 早期实施系统化康复教育对患者的预后将有很大影响[11]，患者不仅提高住院期间的康复效果，而且出院后，能在家庭或社区中继续进行康复训练。本院曾收治1例脑卒中患者，此患者除肢体功能障碍，还伴有言语障碍。康复治疗中，其家人一直陪伴其左右，因急于求成，患者家属回病房也要求其训练，由于训练不得要领，造成上肢软组织损伤。第2天患者的患侧上肢红、肿、痛不能触摸，只能暂停训练。所以治疗师应将对患者和家属的健康教育贯穿于整个康复治疗过程中，帮助他们了解康复知识，掌握正确的康复理念和健康的生活方式，告知患者主动锻炼与保持积极心理对疾病恢复的影响；脑卒中、脊髓损伤可造成患者终生残疾，应让患者学习和掌握如何在残疾的状态下生活，学习自己解决问题的方法；同时对家属进行基本康复训练技能培训，以便出院后督促和帮助患者进行训练，最大限度发挥肢体的残存功能。

2.3.2.6 注重与家属的沟通 家属作为患者最重要的照顾和社会支持来源，在患者康复过程中起着重要作用[12]。本院曾收治1例四肢瘫患者，住院早期都是家属护理，每天床旁围满家人。时间长了，儿女要上班，爱人身体又不好，就请保姆来照顾患者，家人来医院探望的次数也少了，患者觉得自己被亲人“抛弃”了，情绪很低落。一次乘护士不注意，将体温计咬碎吞入胃内，被护士及时发现，经抢救才脱离危险。所以要鼓励家属、亲人等多与患者沟通，从生活、精神和康复训练上给予鼓励和帮助，使其感受到家庭和社会对自己的关心，减少悲观心理的发生，以最佳心理、生理状态接受康复训练。

2.3.2.7 及时的心理疏导 部分功能障碍患者由于对伤残的不理解或对前途的渺茫，会产生消极的激情，用较激烈言语或行为来抵抗康复治疗，甚至有轻生行为。这些情绪反应如果得不到及时发现和正确地处理，就会发展成情绪障碍，如焦虑、抑郁、恐惧等，并对以后的治疗、康复和回归社会产生很大的负面影响。我们应控制性的允许其发泄。在激情期，不要与患者对立，也不要过于接近，待稳定后积极予以疏导。对抑郁心境患者，应重点观察，及时予以疏导，必要时应请心理医生配合干预。

2.3.3 出院指导 出院沟通也是诚信沟通。患者出院时，要对其及家属进行一次系统的健康教育。除了提醒他们按时服药、注意科学饮食外，治疗师应根据患者出院时功能恢复状况，指导家属有针对性地对患者出院后居住的环境进行改造，便于患者回归家庭使用时方便、无障碍；告知患者康复是一个长期的过程，回归家庭、社区的患者仍需要大量的维持性训练，否则可能使已取得的疗效衰退[13]。指导患者只有根据医嘱在家中和社区的条件下进行康复训练，才能长期保持独立生活能力和回归社会。如有疑问，及时与医生取得联系；把出院时的注意事项和出院后的预防、复诊、休息、饮食等情况反复告诉患者和家属，从多方面关心、体贴、理解患者，也进一步加深对医院的良好印象。

3 结果

康复训练期间，依据上述7个方面即时评估。根据反馈信息随时调整下一步沟通要点和方式。出院时发放患者满意度调查表。本组实施有效沟通后，患者满意率达到98.5%，较实施前有明显提高，投诉明显减少，使患者心理和生理均得到满足。患者掌握有关疾病知识及康复训练要领后，增强了康复治疗依从性，提高了康复效果。

4 体会

4.1 转变观念，增强沟通意识 随着现代医学发展的需要，新的医学模式使医患沟通比以往任何时候更显得重要，治疗师要从思想上适应这种转变。只有在康复治疗中既要重视疾病又要重视心理，既要重视局部又要重视整体，才能使患者以最佳身心状态接受训练。

4.2 注重沟通技巧掌握 治疗师与患者相处时间较长，交流机会较多，与患者进行有效沟通就显得十分必要。治疗师除了具有热情、尊重、真诚的态度外，还要强化自身沟通能力，掌握基本沟通技巧。如学会倾听：倾听可激发患者谈话欲，可获得友谊和信任，是获取患者相关信息的主要来源；称呼要得体：多用肯定激励的语言，拉近与患者之间的距离；谈话时要表达准确，通俗易懂，多用保护性语言；适时、恰当地给予患者信息反馈，鼓励和引导医患沟通。体态语言是通过面部表情、眼神、手势、姿势和外表等来达到人与人之间的沟通。心理学家发现，表情所传递的信息在一次交往所传递的信息中占到55%，而言语仅占7%[14]。微小的体态变化，都会对患者产生微妙的心理和情绪影响，把握好沟通时体态语言分寸，自然而不失庄重、严谨又充满温情、愉悦但不夸张，使交流更富有生气和感染力。

4.3 提高综合素质 沟通是一种能力，学习沟通技巧能让我们具有影响力，让自己的想法更顺利地实现。在康复医疗中，治疗师除了应掌握一般沟通技巧外，还需要各个方面的知识以及人格素质的协同作用，如对患者的态度、专业技术的掌握、工作的敬业精神、人格素质及自爱程度等。治疗师只有不断加强学习，丰富自己的知识结构，提高整体素质，才能取得患者的信任，达到有效沟通。

综上所述，恰当、有效的沟通在脑卒中、脊髓损伤患者康复治疗中显示出十分重要的作用，可以满足患者和家属心理需求，缓解他们的负面情绪，促进患者康复，提高患者和家属的满意度，减少医疗纠纷的发生。同时沟通又是一门艺术，需要治疗师用心去体会患者的需求，用真诚去感染对方，用丰富的知识取得患者的信任，努力构建一个良好、健康、和谐的医患关系，促进患者的早日康复。

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