社区康复在残疾人康复体系中的意义及发展现状①

2012-01-25李艳史琤莉张长杰陈娆

中国康复理论与实践 2012年2期

李艳，史琤莉，张长杰，陈娆

社区康复(community-based rehabilitation,CBR)是由世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和联合国儿童基金会(United Nations International Children's Emergency Fund,UNICEF)在1978年9月通过著名的《阿拉木图宣言》提出的，要求通过社区为残疾者提供基本服务和训练，使他们重新获得生活、学习和参与社会的能力[1]。1994年，WHO、国际劳工组织(International Labor Organization,ILO)、联合国教科文组织(United Nations Educational Scientific and Culture Organization,UNESCO)联合讨论发表的《社区康复服务意见书》为社区康复发展提供纲领性文件，并将社区康复定义为：社区康复是社区发展计划的一项康复策略，其目的是使所有的残疾人享有康复服务、实现机会均等、充分参与的目标[2]。我国自20世纪80年代引入现代康复医学的同时，也引进了社区康复这一新型模式，并结合国情，不断发展，逐步推广[3]。

1 社区康复在残疾人康复中的发展现状

1.1 社区康复在国内外发展现状概述国外有研究表明，建立健全的社区康复治疗网络、大力推进社区康复治疗的进程，可有效提高患者的生存质量[4]。国外如英国、日本等国非常注意加强脑卒中患者回到社区的随访与社区康复的力度，许多患者从医院回到社区后，就会有专门的社区治疗站继续对这些患者进行随访和康复治疗，或者由社区的志愿者进行家庭居所的康复指导；有的地区已经形成了跨地区的社区康复治疗网络。可以有效地进行资源配置，使大多数回到社区的患者得到有效的康复服务[5]。日本很早便对出院后恢复期或维持期老年人在社区进行持续康复训练，主要为能力训练，通过训练改善老人的“身体动作能力”、“恢复体力”、“扩大活动范围”三大要素，使老人最终恢复正常生活[6]。其中以脑卒中后社区康复治疗最多。国内社区康复开展较好的如上海、广东、北京等地，各地的社区康复治疗管理模式也各不一样。如广东省惠州市开创了惠州农村社区康复模式，采取“政府主导，残联牵头，部门合作，社会参与”的社会化工作模式[7]。石家庄市城区采取“社区康复工作团队”的模式，取得较好的效果。

CBR是在社区和家庭层次上，为残疾人提供的康复服务，具有覆盖面广，方便，经济有效的优点，有利于调动社区家庭的力量和患者的积极性，使患者回归家庭和社会。社区康复内容应该是对患者医疗、职业、教育和社会4个领域的全面康复，而不仅仅停留在生理需求的层次上。中国把康复纳入社区卫生服务“六位一体”之中，是国家对社区康复的重要政策支持，促进了社区康复发展。

1.2 社区康复在脑卒中康复中发挥第三级康复作用脑卒中的康复可分为三级康复，上海华山医院联合22家医院建立了三级康复治疗方案。其中脑卒中三级康复的含义为：“第一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，“第二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗，“第三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗[8]。CBR在脑卒中患者康复中发挥第三级康复的作用。大量研究证明：社区康复治疗可有效地改善脑卒中患者的运动功能，日常生活能力和生存质量，并且经济成本低。康复介入越早，效果越好。吴毅等研究指出，康复治疗组的患者在进行规范化的康复治疗后，其语言表达、解决问题、交流上的能力要显著高于对照组，提示规范化的三级康复治疗对脑卒中患者各阶段的认知功能的改善有促进作用[9]。王涛等对80例脑卒中患者随机试验后发现社区康复治疗对提高脑卒中患者FCA和WHOQOL-BREF的评分作用显著；社区康复治疗介入时间越早，脑卒中患者功能和生存质量恢复的作用越明显[10]。孙会芳等通过222例脑卒中偏瘫患者进行随机对照研究发现经过规范的社区康复治疗2个月和5个月，康复组在WHOQOL-BREF生存质量各领域的得分均优于对照组，提示社区康复可提高患者的生活质量[11]。

1.3 社区康复可加强精神病患者的管理，促使其融入社会精神疾病患者除急性期住院治疗外，多数时间在社区中度过。因此，以社区为基础的康复护理对精神病患者甚为重要。香港精神科完整的社区康复服务体系，让不同能力的精神疾病患者在社区中得到一定的康复训练，有助于防止疾病复发，促进患者重返社会。陈贻华等通过住院治疗慢性精神分裂症患者300例及在社区康复站治疗300例进行为期1年的观察研究发现：开展社区康复治疗对慢性精神分裂症患者可以达到理想的疗效，较好的社会功能，较低的肇事肇祸率，减轻家庭及政府的经济负担，提高家属及患者的生存质量[12]。

1.4 社区康复对慢性病进行规范化管理，发挥二级预防作用慢性病是指高血压、冠心病、糖尿病等疾病，具有病程长、病因复杂、社会危害严重等特点，由于其危害的靶器官主要是脑、心、肺、肾等重要脏器，故容易造成伤残，影响患者的劳动能力和生存质量。社区康复通过对慢性病患者进行健康教育及规范化管理，采用适宜的康复技术如有氧运动等方法，改变其不良生活方式，干预其危险因素，可以有效控制病情，预防并发症，减少靶器官的损害，降低住院率，达到二级预防的作用。沈雁红等探讨了运动疗法对社区2型糖尿病患者血糖的影响，发现运动疗法是2型糖尿病的一种行之有效的治疗方法，能调节糖代谢、脂代谢，延缓糖尿病并发症的发生，在社区开展糖尿病运动疗法是可行的、有效的[13]。

1.5 社区康复对肢体残疾人进行康复支持，提高康复效果社区康复可对肢体残疾人提供肌力训练、关节活动度训练、并发症的防治等康复指导。徐国祥等通过对上海浦东新区康桥镇社区对肢体残疾人建档立卡，专病康复师从专业角度出发，进行分类，结合患者实际情况，实施“个体化”综合康复方案[14]；社区卫生服务中心康复站点，由康复团队上门服务，如家庭参与的社区康复服务管理模式，康复效果明显，能有效地提高患者的生存质量及自理能力，为肢体残疾人重返社会提供有力的支持和保障。

1.6 社区康复促进脑瘫患儿的全面康复，实现回归社会脑瘫患儿由于治疗期长，且以家庭康复为主，社区康复应就地就近，经济方便，有利于脑瘫患儿的全面康复。对脑瘫患儿要实施早发现，早诊断，早干预的原则，脑瘫的全面康复包括医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复，而社会康复是最终目标。社区康复可通过指导家长进行运动训练，并进行进食、更衣、如厕等日常生活自理训练，对语言功能障碍的患儿进行语言训练，培养患儿与正常儿童共同游戏、交往，享有受教育的机会，培养其社会适应能力，引导其参与社会活动，最终实现回归社会[15]。

2 在残疾人中开展社区康复所面临的问题

目前残疾人康复工作的主要倡导者是残联，社区康复发展的主要推动力也来自残联，民政、卫生、劳动和社保等部门介入较少，多部门协作的长期机制尚未形成[16]。社区康复发展尚存在宣传力度不大，社区康复概念模糊，经费投入不足，康复人才队伍建设滞后，康复设备缺乏，训练经费报销难，农村发展落后于城市等问题，严重制约社区康复的发展[17-18]，而社区现有的全科医师康复知识不够，缺少康复治疗经验，社区康复开展不理想，远远不能满足社区残疾人多样化的康复需求[19-21]。

3 应对问题的策略思考

3.1 建立康复网络，加强康复协作目前，由于我国的康复机构，康复专业人员远远不能满足残疾人的需求，而社区医师数量也不足，需以综合医院的康复技术为依托，发动社区卫生服务机构的全科力量，带动社区康复，建立社区卫生服务中心(康复医学科)—社区卫生康复服务站—家庭病床的社区三级康复模式。综合医院与社区康复站建立协作关系，急性期患者病情稳定时转入社区，社区处理不了的可转上级康复机构。既方便了患者，又节省经费，可有效缓解“看病难，看病贵”的情况。

3.2 加强社区康复队伍建设，提高康复专业水平建设一支高素质的残疾人康复队伍是实现2015年残疾人“人人享有康复服务”目标的根本保证。可采用短期进修、讲课或编写培训教材进行培训，使社区医师掌握基本的脑卒中康复知识，及简单实用的康复技术，各种慢性病的管理，精神病人的管理，脑瘫儿童的康复治疗等。2011年7月公布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确指出，社区的全科医师将承担基层群众的预防保健，常见病多发病诊治和转诊，患者的康复和慢性病管理，健康教育等一体化服务[22]。同时，上级康复机构可定期下社区协助全科医师对患者进行康复评定及康复方案的制定，还可加强对家属及志愿者、康复员进行培训，以协助患者的康复。从队伍建设的长远角度看，应鼓励高校设置社区康复相关专业，按照专业与行业接轨、素质与能力接轨、课程与岗位接轨、学习与工作接轨、评价与就业接轨的培养理念，培养出高素质的社区康复专业人才，从根本上解决人才队伍建设问题[23]。

3.3 加强多部门合作，建立“可持续性”的筹资机制残疾人社区康复的组织与实施，离不开残联、民政、卫生、劳动和社会保障部门的共同推进，只有在多部门共同合作、相互协调的基础上，才能真正立足社区，动员社会化主体参与残疾人康复工作，并开展指导和支持。其次，应明确社区康复治疗的项目，收费细则，并纳入公费医疗、医疗保险和商业保险的报销范畴。2010年9月，国家卫生部、人保部、民政部、财政部、中残联等部门联合下发《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》，从国家层面将运动疗法等九项康复项目纳入基本医疗保障范畴，更好的保障了参保残疾人的基本康复需求，提高了医疗保障水平[24]。政府应加大政策扶持和资金投入，建立“可持续性”的筹资机制，完善社区康复机构的软硬件建设，吸引残疾人到社区进行康复。同时可参照香港的一些做法，鼓励社会公益基金和个人捐助，以帮助更多的残疾人享有社区康复服务[25]。

3.4 宣传社区康复理念，重视农村地区康复发展宣传社区康复离不开政府、社团、社康机构、残疾人的参与和支持，应该通过多种渠道，如网络、电视、广播、报刊、书籍等，深入持久的宣传社区康复的基本内容和意义，普及康复训练知识，鼓励残疾人自尊、自爱、自强、自立。宣传要面向广大人民群众，不应只面向残疾人，使广大群众对康复都有认识。目前农村地区尤其是西部地区社区康复工作刚刚起步，政府应逐年增加对农村残疾人社区康复工作的投入，制定相应优惠政策，开展试点工作并推广，为农村的残疾人提供优质服务。

[1]罗治安,张慧,黄强.社区康复[M].北京:人民卫生出版社,2010:5-6.

[2]陆芬芬,吴毅.慢性病社区康复的适宜技术与规范化管理模式的研究进展[J].中国康复医学杂志,2009,24(11):1052-1054.

[3]许晓慧,李光辉.社区康复发展的问题及建议[J].社区医学杂志,2009,7(14):3.

[4]Wade DT.Community rehabilitation or rehabilitation in the community[J].Disabil Rehabil,2003,25(15):875-881.

[5]Hedworth AB,Smith CS.The great lakes regional stroke network experience[J]．Prev Chronic Dis,2006,3(4):l-6.

[6]张莹,福屿裕美子,福屿謦祜.日本社区医疗中的老年康复[J].中国全科医学,2008,11(5):394-396.

[7]张鸣生,郭伟,赖书扬,等.惠州农村社区康复模式[J].中国康复医学杂志,2005,20(12):927-929.

[8]于健君,胡永善.从上海市社区康复的经验谈社区层面康复治疗服务模式的建立[J].中国康复医学杂志,2009,24(1):72-73.

[9]吴毅,胡永善,朱玉连,等.规范化三级康复治疗对脑卒中患者认知功能的影响[J].中国康复医学杂志,2004,19(11):8l.

[10]王涛,倪朝民.社区康复对脑卒中患者功能和生存质量的远期疗效观察[J].中国康复医学杂志,2009,24(10):934-937.

[11]孙会芳,倪朝民.社区康复治疗对脑卒中患者生存质量的影响[J].中国康复医学杂志,2007,22(2):162-164.

[12]陈贻芳,林振东.精神分裂症患者长期住院与社区康复治疗对照研究[J].中国康复医学杂志,2009,24(3):263-264.