早期康复对手足口病并发急性迟缓性瘫痪的影响

游石琼，陈婷婷，张曦，石凯丽

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性迟缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患者病情进展快，易发生死亡。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型(EV71)和A组科萨奇病毒、埃可病毒的某些血清型，EV71感染引起重症病例的比例较大。EV71型感染可导致严重的中枢神经系统损害，可能通过2条途径侵入中枢神经系统：一是通过病毒突破血脑屏障进入，或是经过周围神经的轴突由逆轴浆运输的形式进入，病毒侵袭导致中枢神经系统的神经细胞出现炎症细胞浸润和神经元变性、坏死[1]。中国台湾和保加利亚研究提供的放射学和组织病理学证据表明，EV71可通过感染或损害脊髓前角运动神经元而引起急性迟缓性瘫痪[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月～2010年12月山西省儿童医院隔离科手足口病住院患者342例，年龄0.4～7.5岁，其中无并发症194例，并发肺炎85例，并发病毒性脑炎24例，并发脊髓前角损害31例。诊断符合卫生部颁布的2008版《手足口病诊疗指南》。皆经粪便送检排除脊髓灰质炎。急性迟缓性瘫痪经临床症状、肌电图和(或)MRI确诊。

手足口病并发急性迟缓性瘫痪患儿31例，左上肢迟缓性瘫痪12例，右上肢迟缓性瘫痪17例，右下肢迟缓性瘫痪2例。根据家长病后2周是否同意接受康复治疗以及是否长期康复治疗分成两组：①治疗组(n=21)：其中男性13例，女性8例；0.5～1岁3例，1～2岁18例，平均年龄2岁；脊髓受损平面1～2个(含2个)5例，2个以上16例；脑脊液白细胞数20～50/μl 15例，50～200/μl 6例；②对照组(n=10)：其中男性 6例，女性4例；0.5～1岁8例，1～2岁2例，平均年龄0.83岁；脊髓受损平面1～2个(含2个)2例，2个以上8例；脑脊液白细胞数20～50/μl 7例，50～200/μl 3例。

两组在性别、年龄、脊髓受损平面及脑脊液白细胞计数方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 治疗组：发病2周后给予康复训练，主要用物理治疗(PT)，采用偏瘫肢体综合训练，肌力训练；推拿、按摩；作业治疗；针灸治疗，施以针法和灸法，上肢瘫痪取穴以手阳明经穴为主，兼用局部经穴，下肢瘫痪取胃经，胆经和局部穴相结合；理疗，采用中频脉冲电治疗，低频脉冲电治疗，脑电生物反馈，经络导频(拒绝针灸者)；药物治疗：肌肉注射鼠神经生长因子(武汉海特生物制药股份有限公司生产)，避开受损肢体部位，隔日1次肌肉注射；神经节苷脂20 mg，静脉点滴，每天1次。

采用住院康复治疗加家庭疗育模式进行康复训练，住院康复治疗10 d，指导家庭疗育2～3周，再次住院强化治疗，如此往复。

对照组：发病1个月后开始康复治疗或者不正规治疗1到2次后放弃者。

观察期为4个月。

1.3 疗效标准 临床痊愈：肌力达到4～5级、肢体功能活动度达到正常生理范围；明显好转：肌力较前提高3级，肢体功能活动度达到正常生理范围的50%～90%；好转：肌力较前提高1～2级，肢体功能活动度达到正常生理范围的50%以下；无效：肌力无明显变化。

1.4 统计学分析 采用四格表资料的Fisher确切概率法。

2 结果

4个月后，治疗组临床痊愈20例，明显好转1例，好转0例，无效0例，痊愈率为95.2%(20/21)，明显好转率4.8%(1/21)，有效率为100%；对照组好转1例，无效9例，好转率10%(1/10)，无效率90%(9/10)。治疗组明显优于对照组(P＜0.01)。

6个月后复查脊髓MRI，康复治疗前后影像学无明显改变，与临床转归不一致。

3 讨论

急性迟缓性瘫痪是指急性一群或多群肌肉的无力或麻痹，呈非对称性，非进行性，腱反射减低或消失，肌电图示神经源性损害和(或)脊髓MRI有异常改变。手足口病并发急性迟缓性瘫痪是由于脊髓前角运动神经元及前角以下神经损害引起的肢体瘫痪，均为单肢瘫，手足口病并发急性迟缓性瘫痪以上肢为多见，不同于脊髓灰质炎[3]，多见于1～4岁儿童。

我们采用住院康复治疗与指导家庭疗育相结合的模式，有利于克服患儿的恐惧心理，患儿主动参加训练，同时进行营养调配有利于患者机体恢复，并为患儿家庭节省开支。

本研究发现，治疗组的疗效明显好于对照组。说明早期康复治疗可以促进瘫痪肢体功能的恢复。肢体功能的转归与康复介入的时期早晚有关，但与脊髓MRI检查结果未发现相关性。

其可能机理可能为：①肌力训练、推拿按摩可改善局部血液循环，调节肌力，发展运动和功能，促进患儿保留正常的运动模式；②作业治疗可提高手的功能，防治关节挛缩及肌肉萎缩；③针灸治疗可疏通经气，调整脏腑气血功能，改善机体内在血瘀的病理状态，使病变部位得到充分营养；④理疗可刺激肌肉收缩，加强肌肉力量；⑤神经节苷脂可以减轻运动终板和肌肉的变性程度，促进终板的再生，鼠神经生长因子具有增强神经递质活性、促进合成代谢，维持神经细胞存活、生长、分化和成熟等生物学效应，两种药物之间相互作用，对损伤后的神经细胞凋亡均具有抑制作用，对于损伤的神经系统功能恢复具有协同作用，从而促进神经损伤的恢复；⑥病侧肢体肌力恢复后通过诱导患儿主动功能训练，加快肢体生理功能恢复。

手足口病导致的脊髓前角损害所引发的急性迟缓性瘫痪经过早期(病后2周)的康复综合治疗，并持续进行肢体综合康复训练，可促进瘫痪肢体肌力恢复，甚至恢复肢体的正常生理功能。所以，早期康复治疗对于手足口病并发急性迟缓性瘫痪可以减少残疾发生率，提高患儿生活质量，减轻社会负担。

[1]杨玲，胡景未，周忠蜀.肠道病毒71型感染与手足口病中枢神经系统损害[J].实用儿科临床杂志,2008,23(22):1782-1785.

[2]Chang LY,Lin TY,Hus KH,et al.Clinical features and risk features of pulmonary oedema after enterovirus 71-related hand,foot,and mouth disease [J].Lancet,2006,354(9191):1682-1686.

[3]Laffont I,Julia M,Tiffreau V,et al.Aging and sequelae of poliomyelitis[J].Ann Phys Rehabil Med,2010,53(1):24-33.