心脏康复对于冠心病患者抑郁、焦虑情绪改善的研究进展①

马跃文，刘畅

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高和生活方式的改变，近年来冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率和患病率也逐年上升，由于其发病率高，死亡率高，对人体健康危害性大，已经成为危害城乡居民生命安全的头号杀手。研究发现，冠心病患者心血管系统功能极易受精神因素的影响，而抑郁、焦虑等负性情绪在冠心病患者中普遍存在[1]。这些负性情绪增加患者再发冠心病的危险性，降低康复训练中运动训练的效果，影响康复进度，常预示不良的预后和康复效果，降低患者的生活质量[2-3]。目前治疗冠心病的方法很多，包括内科药物治疗、介入治疗以及外科手术治疗等，其中外科手术治疗即冠状动脉旁路移植术(冠脉搭桥术)是国际上公认的最有效的方法。但研究发现，冠心病患者在经过内外科的治疗后，其抑郁、焦虑等负性情绪仍很常见。随着近些年来对冠心病患者心理因素重视程度的增加，以及心脏康复程序的不断完善和相关研究的进展，运动训练、心理干预、教育督导等康复手段对于改善冠心病患者抑郁、焦虑等负性情绪的效果已逐渐得到认可。本文将就近些年来国内外关于冠心病患者尤其是冠状动脉旁路移植术后患者的抑郁、焦虑情绪的研究进行综述。

1 冠心病患者抑郁、焦虑的流行病学研究

1.1 普通冠心病患者抑郁、焦虑的流行病学研究 冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。有资料表明，冠心病的发病率在45岁以后是47%，65岁以后是81%[4]。随着年龄的增长，其发病率越来越高。研究证实，冠心病为一种常见的身心疾病，其产生、发展、转归与抑郁、焦虑等心理问题存在紧密的联系[5-7]。在大多数冠心病患者中，抑郁、焦虑等负性情绪并非是机体对严重躯体疾病的暂时性适应性反应，而是一种具有临床意义的冠心病的共病现象。有国外学者研究发现，各种冠心病均可与抑郁共病，而且发现在冠心病患者中伴有高水平抑郁状态的比例高达31.5%～60%，伴有严重抑郁的比例为16%～23%[8]，其中伴有严重抑郁的患者再发心血管事件的比率和病死率明显增加。Zellweger等在研究中发现，有抑郁障碍的心肌梗死、心绞痛或冠状动脉旁路移植术后患者与无抑郁障碍的患者相比，其死亡率明显升高[9]。国内有学者研究发现，焦虑、抑郁是冠心病患者的独立危险因素，在伴有焦虑、抑郁情绪的人群中，冠心病心绞痛和心肌梗死的危险增加6倍，病死率增加2倍以上[10]。

1.2 住院冠心病患者抑郁、焦虑的流行病学研究 冠心病患者绝大多数需要住院治疗。有研究发现，冠心病患者在入院治疗后，尽管通过有效治疗，患者临床心绞痛症状缓解、心肌缺血改善，但是出院时急性冠脉综合征患者中仍有64.8%有焦虑症状，45.3%以上有严重的抑郁表现；在稳定性冠心病患者中约有15.7%有抑郁的情况，26.9%有焦虑的情况；即便在冠状动脉造影阴性、已经排除冠心病的对照组患者，仍有约30%的患者存在抑郁或者焦虑的情况[11]。Moser等发现，心肌梗死患者如果住院期间出现严重的焦虑症状，其发生心室颤动、室性心动过速以及再次心肌梗死的风险较一般心肌梗死患者显著升高[12]。最近研究结果证实，冠状动脉旁路移植术作为治疗冠心病最有效的方法，虽然可以明显改善患者的心肌供血，但并不能有效改善其焦虑、抑郁状态[13]，相反作为重大负性生活事件，因等待手术，以及麻醉、创伤等所产生的应激反应常导致甚或加重冠心病患者的焦虑、抑郁情绪，而不良情绪对冠心病患者的预后有显著负面影响，常常是不良预后的前兆[1]。国外还有研究证实，38%的冠状动脉旁路移植术后患者伴有不同程度的抑郁情绪，而伴有抑郁患者的心血管疾病危险性高出无抑郁患者2～3倍[14]。另外也有研究证实，抑郁、焦虑等负性情绪加重冠脉搭桥术后患者早期心率变异性下降的程度，降低自主神经系统对心脏的调控作用[15]，而冠脉搭桥术本身也可使患者术后早期心率变异性下降[16]，这些都会对患者心脏功能造成负面效应，进而又可以加重患者的焦虑和抑郁。

通过以上国内外研究可以发现，抑郁、焦虑等负性情绪在冠心病患者，尤其是冠脉搭桥术后患者中普遍存在，可以加重患者心肌缺血的症状，增加心血管疾病再发的危险性，同时极大降低康复训练效果，影响患者功能恢复。因此，越来越多的国内外学者开始关注冠心病患者的负性情绪，并进行积极的探索。近年来也有不少学者开始就心脏康复对冠脉搭桥术后患者抑郁、焦虑情绪的改善作用进行尝试性的研究，以求找到对抗包括冠脉搭桥术后患者在内的冠心病患者负性情绪的方法。

2 心脏康复对冠心病患者负性情绪的影响

早在1964年WHO就正式提出应积极进行心脏病康复治疗，并将心脏康复定义为使心脏病患者恢复适当的体力、精神状态和社会适应能力，通过患者自己努力，尽可能在社会上拥有正常地位的一切措施。而近些年对心脏康复的定义则是指心脏病患者能够通过有处方的运动训练，医疗教育，心理、营养、职业和社会咨询指导，重新获得正常或接近正常的活动状态的综合方案，其中以运动训练为其核心内容。目前的心脏康复主要包括3个部分，即个体化的运动训练、心理康复和宣传教育。心脏康复最初是以运动康复为主，近几十年来，为改善患者心理状态，提高患者生活质量，促进冠心病二级预防，心理干预和教育督导逐渐受到重视。近年来，随着对冠心病研究的增多，其心脏康复程序的内容也逐步全面化、多元化，针对冠脉搭桥术后患者负性情绪的研究也逐渐增多。

2.1 运动训练 运动训练可以改善冠心病患者的血液循环，防止血栓形成和栓塞，增强患者战胜疾病的信心，促进冠心病患者心脏功能的恢复，已成为心血管疾病防治的重要手段之一，是心脏康复的重要组成部分。近20年来，国外学者发现，运动训练可以有效改善心脏病患者的抑郁、焦虑情绪[17-18]；同时，作为康复过程中最主要的内容，运动训练对身体状况的改善也可以提高患者的自信、促进患者独立。Asbury等研究发现，主动运动训练可以明显降低冠心病患者心绞痛的发生频率及严重程度，显著提高生活质量，改善抑郁、焦虑状态[19]。国内亦有学者证实，个体化运动疗法可显著改善冠脉搭桥术后患者焦虑、抑郁状态。在一项关于重度抑郁老年人的无氧运动(抗阻训练)的研究中发现，高剂量抗阻训练不仅能缓解患者的抑郁症状，而且可以提高患者的睡眠质量和生活质量，并增强肌肉强度[20]。有国外学者研究发现运动剂量与抑郁症状评分成负相关[21]。国内则鲜有这方面的报道。

2.2 心理干预 心理干预是指针对处于心理危机状态的个人及时给予适当的心理援助，帮助其处理迫在眉睫的问题，使之尽快摆脱困难，恢复心理平衡，从而安全地渡过危机。心理干预可以通过降低患者应激程度、增强自信心及自我控制能力而改善患者的焦虑、抑郁状态。国内有研究发现，有针对性的健康教育是预防冠心病发生发展的关键，心理干预可明显改善冠心病患者的心理状态，促进心脏康复。在心脏手术前后给予综合性的心理干预治疗，可使患者抑郁及焦虑的发生率分别下降31.3%和18.7%[22]。

目前针对冠心病患者的心理干预较为常用的方法包括行为疗法、认知疗法和放松训练等。行为疗法又称行为治疗，是基于现代行为科学的一种非常通用的新型心理治疗方法，相关研究亦证实此干预方法对抑郁、焦虑情绪改善的有效性。认知疗法是根据人的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正并适应不良行为的心理治疗方法。Doering等在随机对照的研究中发现，认知疗法能有效改善冠脉搭桥术后患者的抑郁状态[23]。Freedland等在研究中发现，对冠脉搭桥患者术后进行认知行为疗法可显著降低患者汉密尔顿抑郁、焦虑量表评分[24]。

放松训练是指机体从紧张状态松弛下来的一种练习过程。有国外学者在研究中发现，放松疗法可促进缺血性心脏病患者的心理状态恢复，显著降低冠心病患者的焦虑程度[25]。放松疗法在国内仍处于推广阶段，其疗效已逐渐被肯定。

目前，国外对冠心病患者的心理干预研究既包括谈话式的心理干预，也有抗抑郁药物的应用。国内针对冠心病患者的心理干预多集中在以教育、安慰为主的心理护理层面，较少涉及专业心理干预措施。另外，某些新的干预措施如视觉影像疗法、太极疗法、音乐疗法、催眠疗法等也逐渐兴起，其效果也在研究中。

2.3 教育督导、电话随访及家庭自助康复 国内学者发现，有针对性的健康教育是预防冠心病发生发展的关键，应用健康教育方式进行心理护理干预对减轻冠心病并发抑郁焦虑症状有明显作用。研究证实，健康教育可以帮助患者建立起良好的行为及生活方式。Fredericks等也认为对冠状动脉搭桥术后患者进行康复教育可以降低患者术后的抑郁水平[26]。虽然有学者研究发现，康复教育所激发的短期效应较长期效应更具有积极意义，但因患者住院周期相对较短，出院前往往仅接受简单的康复指导，缺少针对出院后日常生活活动的具体督导，致使康复教育能够激发的短期效应也往往收效有限，影响远期恢复效果。为了减少患者生活中因担心死亡、心血管疾病再发、身体残疾和失业等引起的紧张、焦虑等负性情绪，对疾病二级预防的指导就显得尤为重要，随之而来产生了院外自助式康复及电话随访督导的康复措施。有研究表明，这些康复措施与院内康复相比，同样可以明显改善患者的抑郁、焦虑状态[27]。Lie等的研究发现，冠脉搭桥术前焦虑、抑郁症状严重的患者，能够在家庭自助康复中得到较明显改善[28]。有关院外自助式康复及电话随访督导等康复措施的效果目前国内外尚无统一认识，需要进一步研究探讨。

3 结论

随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，冠心病的发病率逐年提高，成为严重威胁人民生命安全的危险因素。抑郁和焦虑等心理社会因素与冠心病之间的密切关系已被肯定，负性情绪状态对于冠心病患者恢复效果的影响也已逐渐受到人们重视，针对患者负性情绪的研究也已逐渐兴起。国内外学者的很多研究证实，以运动训练、心理干预和教育督导等方式为主的心脏康复可从多种途径有效改善冠心病患者的抑郁、焦虑状态，从而使患者获得最大的治疗效益。运动训练对于患者抑郁、焦虑情绪的改善在心理学研究中已被肯定，但针对冠心病患者的研究仍相对较少，运动方式及运动剂量与抑郁、焦虑等负性情绪改善程度的关系仍不确切；尽管国内外各种心理干预措施已逐渐应用于冠心病患者，但不同心理干预措施之间的比较还有待探索；院外教育督导及疾病二级预防的开展目前相对薄弱，其心理效益更少被研究。

我国目前更多的注重心脏康复的身体效益，较常忽略患者经常出现的抑郁、焦虑等异常情绪。患者及家属也因缺乏对抑郁、焦虑情绪的了解和重视而忽略患者出现的抑郁和焦虑症状。虽然国内学者已逐渐开始重视这些负性情绪，但其心理干预多集中在健康教育为主的康复护理层面，较少涉及其他康复程序的心理效益的研究，长期的院外心脏康复更是由于种种条件限制鲜有实施。因此针对冠心病患者的抑郁、焦虑情绪进行更深入的研究，并据此实行多方位、个体化、规范化的心脏康复计划，是目前颇具意义的课题。

[1]Gallagher R,McKinley S.Anxiety,depression and perceived control in patients having coronary artery bypass grafts[J].J Adv Nurs,2009,65(11):2386-2396.

[2]Tiringer I,Simon A,Herrfurth D,et al.Occurrence of anxiety and depression disorders after acute cardiac events during hospital rehabilitation.Application of the Hospital Anxiety and Depression Scale as a screening instrument[J].Psychiatr Hung,2008,23(6):430-443.

[3]Yohannes AM,Doherty P,Bundy C,et al.The long-term benefits of cardiac rehabilitation on depression,anxiety,physical activity and quality of life[J].J Clin Nurs,2010,19(19-20):2806-2813.

[4]成守金,罗云杰.中老年高级知识分子人体质量指数与心血管疾病危险因素的关系[J].中国临床康复,2004,12(8):2222-2223.

[5]Chou KL.Reciprocal relationship between pain and depression in older adults:Evidence from the English Longitudinal Study of Ageing[J].J Affect Disord,2007,102(1-3):115-123.

[6]De SA,Lavie CJ,Milani RV.Relative importance of comorbid psychological symptoms in patients with depressive symptoms following phase II cardiac rehabilitation[J].Postgrad Med,2011,123(6):72-78.

[7]Turner A,Phillips L,Hambridge JA,et al.Clinical outcomes associated with depression,anxiety and social support among cardiac rehabilitation attendees[J].Aust N Z J Psychiatr,2010,44(7):658-866.

[8]Musselman DL,Evans DL,Nemeroff CB.The relationship of depression to cardiovascular disease[J].Arch Gen Psychiatr,1998,55:580-592.

[9]Zellweger MJ,Osterwalder RH,Langewitz W,et al.Coronary artery disease and depression[J].Eur Heart J,2004,25(1):3-9.

[10]杨菊贤.心血管疾病患者伴有焦虑或抑郁时的诊断与治疗[J].国外医学心血管疾病分册,2002,29(2):67-70.

[11]刘梅颜,姜荣环,胡大一,等.心脏急症与稳定性冠心病患者合并心理问题现状分析[J].中华心血管病杂志,2009,37(10):904-907.

[12]Moser DK,Riegel B,Mckinley S,et al.Impact of anxiety and perceived control on in-hospital complications after acute myocardial infarction[J].Psychosom Med,2007,69:10-16.

[13]Dudek D,Siwek M,Datka W,et al.The evolution of depressive symptoms in coronary artery disease patients after successful coronary angioplasty [J].Phychiatr Pol,2007,41(2):217-227.

[14]Macleod J,Davey SG.Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery[J].Lancet,2003,362(9384):604-609.

[15]Licht CM,de Geus EJ,van Dyck R.Association between anxiety disorders and heart rate variability in The Netherlands Study of Depression and Anxiety(NESDA)[J].Psychosom Med,2009,71(5):508-518.

[16]Ksela J,Suwalski P,Kalisnik JM,et al.Assessment of nonlinear heart rate dynamics after beating-heart revascularization[J].The Heart Surgery Forum,2009,12(1):10-16.

[17]Rot M,Collins KA,Fitterling HL,et al.Physical exercise and depression[J].Mount Sinai J Med,2009,76(2):204-214.

[18]Blumenthal JA.New frontiers in cardiovascular behavioral medicine:Comparative effectiveness of exercise and medication in treating depression[J].Cleve Clin J Med,2011,78(1):35-43.

[19]Asbury EA,Kanji N,Ernst E,et al.Autogenic training to manage symptomology in women with chest pain and normal coronary arteries[J].Menopause,2009,16(1):60-65.

[20]Singh NA,Stavrinos TM,Scarbek Y,et al.A randomized controlled trial of high versus low intensity weight training versus general practitioner care for clinical depression in older adults[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60(6):768-776.

[21]Galper DI,Trivedi MH,Barlow CE,et al.Inverse association between physical inactivity and mental health in men and women[J].Med Sci Sports Exerc,2006,38(1):173-178.

[22]陈娓,李予文,娄百玉,等.冠心病介入治疗患者情绪障碍及心理干预研究[J].中国行为医学科学,2004,13(2):163-164.

[23]Doering LV,Cross R,Vredevoe D,et al.Infection,depression,and immunity in women after coronary artery bypass:a pilot study of cognitive behavioral therapy[J].Altern Ther Health Med,2007,13(3):18-21.

[24]Freedland KE,Skala JA,Carney RM,et al.Treatment of depression after coronary artery bypass surgery:a randomized controlled trial[J].Arch Gen Psychiatr,2009,66(4):387-396.

[25]Dehdari T,Heidarnia A,Ramezankhani A,et al.Effects of progressive muscular relaxation training on quality of life in anxious patients after coronary artery bypass graft surgery[J].India J Med Res,2009,129(5):603-608.

[26]Fredericks S,Sidani S,Shugurensky D.The effect of anxiety on learning outcomes post CABG[J].Can J Nurs Res,2008,40(1):127-140.

[27]Dalal HM,Evans PH,Campbell JL,et al.Home-based versus hospital-based rehabilitation after myocardial infarction:A randomized trial with preference arms—Cornwall Heart Attack Rehabilitation Management Study(CHARMS)[J].Int J Cardiol,2007,119(2):202-211.

[28]Lie I,Arnesen H,Sandvik L,et al.Effects of a home-based intervention program on anxiety and depression 6 months after coronary artery bypass grafting:a randomized controlled trial[J].J Psychosom Res,2007,62(4):411-418.