维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理

葛兰君

（江苏省金坛市人民医院，江苏 金坛 213200）

维持性血液透析是治疗终末期肾脏患者的一种安全有效的肾脏替代治疗，动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者进行正常透析的生命线[1]，血液透析护士是维护透析患者生命线的第一使者，对内瘘的护理尤为重要。现将我院1993年6月至2010年6月，750例动静脉内瘘实施的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院使用动静脉内瘘接受维持性血液透析的患者750例，其中男480例，女270例，年龄 16～85岁。原发病为慢性肾小球肾炎286例，糖尿病肾病193例，高血压肾病208例，其他原因致慢性肾功能衰竭63例，所有患者均符合血液透析的诊断标准。

1.2 方法

将腕部的桡动脉与头静脉或者肘窝的肱动脉与肘静脉等进行端侧吻合或端端吻合，使之形成皮下动静脉内瘘，进行血液透析时，用16号的2根穿刺针穿刺内瘘血管，将动脉血引入透析器，然后从静脉端回流入体内。术后4～8周使用，每周透析1～3次，每次4～4.5h。

2 护 理

2.1 基础护理

2.1.1 选择内瘘手术的时机

在肾脏还未完全衰竭之前就应该早作准备，即便一直不需要透析治疗，待内瘘成熟后，备而不用，也不会对机体造成不良后果。

2.1.2 心理护理

术前医护人员要积极与患者进行有效沟通，向患者说明造瘘的目的、方法、基本步骤及施行手术的专家等，多安慰与鼓励患者，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理，取得其合作。

2.1.3 血管的保护

叮嘱患者术前要注意保护好自己造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，以防术后感染；避免在该侧肢体的血管进行穿刺、注射等操作，以免血管损伤，加大手术难度。若血管条件差，注意术侧手臂的运动锻炼，使血管扩张后方可行手术。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后嘱患者抬高术肢至心脏水平以上，禁向患侧卧位，穿袖口宽松的衣服，保持术侧肢体的清洁干燥，观察瘘口部位有无渗血或包扎过紧，防止血栓的形成。术侧手臂不能持重物或佩戴过紧的饰物，术侧肢体禁止测血压、穿刺抽血、输液等。

2.2.2 动静脉瘘管的护理

每天至少3次检查动静脉瘘管是否通畅，静脉侧扪及震颤音，用听诊器听造瘘部位有吹风样杂音，则提示内瘘通畅，若无，则立即通知医生，寻找原因，及时处理。并让患者学会触摸血管震颤，加强自护能力。

2.2.3 功能锻炼

术后2周指导患者进行早期功能锻炼，每日用造瘘侧手臂捏健身球3～4次，每次10～15min；也可以用止血带在吻合口上方15～20cm处，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次3～5min，每日3次；也可以每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次5～10min，以上方法可单独使用，也可混合使用，均利于内瘘的成熟。内瘘成熟一般需4～8周，过早使用易造成出血、血肿、血管纤维化、管腔狭窄，使用寿命缩短[2]。

2.3 动静脉内瘘使用中的护理

2.3.1 选择正确的穿刺部位及进针方法

新的内瘘成熟一般需4～8周，当静脉呈动脉化，静脉扩张，血管壁增厚，显露清晰，有明显的动脉震颤，内瘘血管增粗，才算成熟，此时内瘘方可使用。首次使用内瘘时，应让有经验的技术熟练的护士操作，最好人员相对固定。严格无菌操作，注意穿刺部位的更换，切忌定点穿刺，可沿着内瘘的走向上下交替进行绳索式穿刺，动脉穿刺点距术口至少5cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺，静脉穿刺点距动脉穿刺点至少10cm，针尖朝心脏方向穿刺。

2.3.2 透析过程中的护理

首次透析穿刺时，应选择小号穿刺针（14号），尽量避免使用压脉带，从血管侧面进针，以减少局部血肿的发生率，透析时应选择低流量透析（200mL/min以下），随透析次数的增加，血流量可逐渐加大。透析过程中护士每30min巡视一次，密切观察穿刺部位有无血肿，针眼处有无渗血，针头有无移位、脱出，观察血压的变化，每小时测量一次，患者感觉不适随时监测，防止因低血压导致内瘘闭塞。

2.3.3 透析后内瘘的护理

护士拔针手法要轻巧敏捷，每次拔针时，一定要在针拔出后方可压迫止血，以免造成血管内壁损伤，从而增加血管狭窄的可能，压迫时用6cm×8cm的无菌纱布，折成四折后卷紧压迫针眼，压迫时间一般为15～30min，力量要适度，以不渗血又扪到血管搏动为宜，若患者凝血时间延长或血压过高者，可适当延长压迫时间。

2.3.4 加强患者的健康教育

指导患者透析结束当天保持内瘘干燥，穿刺点24h内禁水，第2天可用温毛巾热敷（避开针眼处），也可将土豆片敷于穿刺部位（避开针眼处），以软化血管，后将喜疗妥乳膏沿着血管走向涂于该处，并轻轻按摩。每天2～3次，以促进血液循环，延长内瘘的使用寿命。平时注意瘘侧血管的保护，避免用瘘侧肢体拎重物、受压等，禁止在瘘侧肢体测血压、抽血、输入液体等。教会患者判断内瘘是否通畅的方法，每天自我触摸内瘘血管有无震颤或听到血管杂音，如突然出现瘘侧肢体胀痛，震颤或杂音消失、变弱，应立即告知医生，及时处理。

3 结 果

自1993年6月以来，我院因低血压导致内瘘失功16例，糖尿病肾病患者因血管条件差，反复穿刺，致动静脉内瘘堵塞8例，高血压肾病患者因严重血管硬化出现内瘘狭窄9例。其他717例患者内瘘功能均良好，使用寿命均在5年以上，其中10年以上208例。

4 讨 论

血液透析是目前尿毒症患者最常用最重要的血液净化方式，自体动静脉内瘘使用寿命长，出血感染发生率较低，是维持性血液透析患者最理想的血管通路，是血透患者的“生命线”。而内瘘使用寿命的长短首先取决于护士的穿刺技巧，尤其新内瘘首次穿刺时一定要选有经验的护士，而每次内瘘拔针时手法要轻巧敏捷，压迫力量要适度，其次要做好病人的宣教，平时注意瘘侧血管的保护，避免用瘘侧肢体拎重物、受压等，禁止在瘘侧肢体测血压、抽血、输入液体等。总之，护理人员应具有高度的责任心、娴熟的技术和敏锐的洞察力，做好内瘘的早期护理和使用过程中内瘘的保护、指导，以及督促患者保护好内瘘，以便更好地维持血管通路，延长患者的生命。

[1]叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M].上海:复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001:295.

[2]周勤.健康教育在维持性血液透析病人中的实施[J].当代护士,2007(9):27.