糖尿病视网膜病变论治心得

丁 勇

（广州中医药大学附属重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

糖尿病是一组由遗传和环境因素互相作用所致的代谢性疾病，因胰岛素分泌不足或相对不足导致的糖代谢紊乱，是以高血糖为特征的代谢综合征。糖尿病日久会产生一系列并发症，而糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的常见并发症。糖尿病视网膜病变是以眼底视网膜出血、渗出、水肿、增殖为表现，严重影响患者视力。中国糖尿病患者中，DR的发生率为25.2%，且初诊的2型糖尿病中，DR的发生率达12.4%［1］。DR严重影响患者视功能，病情顽固，不易消除，最终因视力障碍导致生活质量下降。目前对DR的治疗，无论西医还是中医都较棘手。笔者近年来在中医理论指导下分型论治DR，取得较好疗效。体会如下。

1 中医对本病的认识

DR属中医的“消渴目病、暴盲、云雾移睛”范畴。《三消论》指出“夫消渴者，多变聋盲”；《证治要诀》指出“三消久之，神血既亏，或目无所见，或手足偏废”。由此可见，DR的发生乃因消渴日久，脏腑虚弱，气阴亏虚，血行瘀滞，五脏六腑之精不能上荣于目，故目无所见。气阴亏虚、血行瘀滞为本病之基本病机。

2 DR的分型论治

2.1 气阴亏虚，目络瘀阻 气阴亏虚，气虚固摄无权，血溢脉外，阴津亏虚，血脉滞涩，脉络瘀阻，故见视物模糊，少气懒言，口干多饮，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌体胖嫩，脉细。眼底可见视网膜水肿，出血，软、硬性渗出。治以益气养阴，通络化瘀。方选补阳还五汤加人参、麦冬、天花粉、黄精、葛根、丹参、三七等。

2.2 阴阳两虚，痰瘀互结 病至后期，阴损及阳，久病致瘀、致痰，痰瘀互结，阻塞目窍，目失养，故视物不见，气短乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿增多，面肿色暗，或见双下肢水肿，舌淡苔白，脉沉弱。眼底可见出血、渗出、增殖改变。治以阴阳双补，通络化瘀，散结。方用补阳还五汤加人参、麦冬、天花粉、黄精、葛根、丹参、三七、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、瓦楞子、鳖甲、昆布等。

3 体 会

DR是糖尿病的严重并发症，发病率高，治疗困难。西医多采用视网膜光凝，严重者采用玻切手术治疗，但仍不能阻止疾病的进一步发展。中医药治疗DR有其独到之处。DR的发生，与病程无明显的相关性，而与血糖的控制有关［2］。DR的病因病机为消渴日久，阴精亏虚，继而气阴两虚，而后阴阳两虚。气阴亏虚，固摄无力，血脉滞涩，而形成瘀滞。瘀血形成后影响气血运行，气滞不畅，经脉不利，脏腑功能失调，津液输布不利而为痰，痰瘀互结，增加疾病的恶性循环。在整个疾病过程中，阴虚为本，瘀滞为标。当糖尿病患者出现视力障碍就诊眼科时，其病程多是较久，气阴亏虚已显，故笔者辨证时分为气阴亏虚及阴阳两虚证。同时，血脉瘀滞伴随DR的整个过程。在选方上以补阳还五汤为主加减。补阳还五汤来自《医林改错》，治疗“因虚致瘀”，与DR病机基本吻合。方中重用黄芪为君药，大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正；归尾有祛瘀而不伤好血之功；川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀；地龙通经活络。全方具有补气、活血、通络之功。气阴亏虚、目络瘀阻证，应加补阴之人参、麦冬、天花粉、黄精，通络化瘀之葛根、丹参、三七等。阴阳两虚、痰瘀互结证，除加用补阴之人参、麦冬、天花粉、黄精，还加用补阳之菟丝子、淫羊藿、巴戟天，散结之瓦楞子、鳖甲、昆布；或加破瘀之三棱、莪术。在治疗过程中，有时会遇见眼底活动性出血，此时不忘加用止血药。总之，临证时紧抓病机特点，随症加减，多为有效。

［1］廖二元，莫朝晖.内分泌学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：1354-1418.

［2］冯岳奇，李松松.血糖控制与糖尿病视网膜病变关系及临床意义［J］.中国实用医药，2011，6（3）：90.