《伤寒论》睡眠障碍病证特点的探讨

2012-01-25李翠娟

中国医药指南 2012年9期

禄颖吴莹李翠娟

（1 北京中医药大学，北京 100029；2 陕西中医学院，陕西咸阳 712083）

早在《黄帝内经》中就确立了有关于睡眠及睡眠障碍的理论基础，提出了阴阳昼夜节律说、卫气运行学说、神主学说和魂魄学说等，对睡眠的生理机制和病理变化进行了系统阐述，张仲景《伤寒杂病论》被称为中医临床第一书，集理、法、方、药为一体，全书从心身统一的整体观念出发，阐述了外感病中睡眠障碍的类型、病因病机，在大量临床实践的基础上创制了治疗睡眠障碍的有效方药，并对于诊治睡眠障碍提供了新思路。今就仲景有关睡眠障碍的论述及脉证治疗分析如下。

1 失眠的证治及方药

失眠，是指以入睡困难，或睡后易醒，醒后不得入睡，甚则彻夜不眠为主要特征的疾病。《伤寒论》中称失眠为“不得卧”、“不得眠”，多因外感、失治、误治所致，包括昼日烦躁不得眠；虚烦不得眠；胃中干燥，烦躁不得眠；心中烦，不得卧：烦躁不得卧寐，下利厥逆：心烦不得眠，下利，咳而呕渴等几种情况，其病机涉及阳虚、阴虚、热扰胸膈、胃腑失和等几个方面，因此临床的治疗和方药也不尽相同。

1.1 阳虚

太阳病：《伤寒论》第6l条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉微沉，身无大热者，干姜附子汤主之。”此为太阳病下后复汗，阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，故见昼目烦躁不得眠。此类失眠当属阳虚失眠，出现白天心烦，躁动不安，不能正常入睡，而夜间则趋于安静，治疗时当用温阳之法。方中干姜温脾阳，附子温肾阳，一次顿服，药力集中，急复其阳，收效更捷。《伤寒论》第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。”此为误治之后，心阳亡失，心神不能正常内敛潜藏，浮于外而出现失眠。少阴病：《伤寒论》第300条：“少阴病……至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死。“此为少阴病阴盛阳脱，阳虚极不得入于阴而致失眠。厥阴病：《伤寒论》第344条：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者死。”此为厥阴病阴寒内盛，虚阳浮越上扰所致的失眠。

1.2 阴虚

《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此为少阴病，肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不能既济的失眠。黄连阿胶汤方中黄连、黄芩泻心火以下降；阿胶滋肾水以上潮；鸡子黄养心宁神；白芍和营敛阴；白芍配芩连酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋阴。少佐肉桂引火归原。诸药相合，滋阴降火，心肾相交，失眠自除。

1.3 余热扰神

太阳病热郁胸膈，上扰心神而致失眠，《伤寒论》第78条：“发汗吐下后，心烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊忄农，栀子豉汤主之。”《伤寒论》第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”阳明病热留胸膈，扰动心神而致失眠，《伤寒论》第221条：“阳明病，……若加温针，必怵惕烦躁不得眠，……栀子豉汤主之。”少阴病水气不利，阴虚有热，扰动心神而失眠，《伤寒论》第344条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”

1.4 胃腑失调

太阳病，发汗后，胃中津液受损，胃腑不和而致失眠，《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈……”阳明腑实热结，胃腑实满，胃腑不和而致失眠，《伤寒论》第242条：：“病人小便不利，……喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”

2 嗜睡症的证治及方药

嗜睡在《伤寒论》中称作“多眠睡”、“嗜卧”，其特点是不论昼夜，时时欲睡，唤之能醒，醒后复睡，或睡眠时间明显增多的证候，其病机涉及热盛神昏；阴盛阳虚；表邪已解，正气未复等几个方面。多数医家从脾虚痰盛论治嗜睡，仲景另辟蹊径，从阳虚清窍困蒙、热盛扰乱神明、邪热阻隔阳气郁而不伸、病后气血阴阳俱虚论治嗜睡，对于热病过程中出现嗜睡的临床证治具有指导意义。

2.1 热盛神昏

《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。……风温为病。脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，……。”温病初起，当用辛凉解表法以清透热邪，若误用辛温发汗，以热助热，变证丛生，风温便是一例。风温为病，邪热炽盛，扰乱神明，出现整日昏睡。这是由于误治导致的邪热亢盛，而致睡眠障碍的一组证候。《伤寒论》中虽未提出具体的治疗方法及方药，但在风温多次误治的描述中，体现出温病治疗中清热保津这一法则。《伤寒论》第268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”三阳合病，邪热亢盛，热邪蒙蔽神明，则见神识模糊，但欲眠睡。虽为三阳合病，但病情偏重于阳明，治宜清热保津，可用自虎汤进行治疗。《伤寒论》第231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”本证虽名阳明中风，实为三阳合病，邪热郁闭，熏灼神明，使人沉昏欲睡，甚则神识不清。尊清热保津之宗，后世温病学派大倡凉开之法，创旷世凉开三宝救命活人，可见仲景这一思想对后世温病学体系形成的重大影响。

2.2 阴盛阳虚

《伤寒论》第281条提及“少阴病，脉微细沉，但欲寐也。”《伤寒论》第300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐；至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”《伤寒论》第282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。”少阴主里属肾，肾阳为人身阳气之本，阴盛阳虚，则神明失养，精神不支而欲寐。

2.3 表邪已解，正气未复

《伤寒论》第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病十日以上，外邪已解，但正气有损而一时未复，则常使人有疲乏之感，多嗜卧，因此需要休养，通过睡眠来恢复正气，促进疾病的向愈。若有余邪，可用小柴胡汤促解。若表邪未解，仍发热者，用麻黄汤发汗解表。

3 《伤寒论》睡眠障碍证治特点

《伤寒论》所涉及的睡眠障碍是外感病过程中以及失治误治后所致的证候，它不仅为现代外感病兼有睡眠障碍的诊治提供了丰富的经验，有些方药还成为脏腑功能失常引起失眠的经典方药，所以对于睡眠疾病的诊治大有裨益。

3.1 具有六经体系的特征[1]

阴阳胜复是《伤寒论》的理论基础[2]，仲景所论的气血阴阳是与伤寒六经病证相联系的病理状态，因此对睡眠障碍一类病证的认识，也具有明显的六经体系的特征。在太阳病过程中所出现的失眠，则是感受风寒之邪的初期阶段，因过汗、亡阳、亡血、伤津、余邪未尽等造成的变证；阳明病中的失眠则主要是由于热邪扰动心神和胃腑不和所致；少阴病分为寒化和热化两大类，无论是寒化证的心肾阳虚，还是热化证的阴虚阳亢，阴阳失调均可导致失眠的发生；厥阴病是六经病中较为危重的阶段，病机特点是阴阳不相顺接，因此失眠也是由于阴寒内盛，虚阳浮越所导致的。

3.2 与脏腑功能失调密切相关[1,2]

《内经》对于睡眠障碍病证的认识，虽然有与脏腑功能相关的记载，但并没有明确的把脏腑功能失调，与精神情志因素相联系。在《伤寒论》中，脏腑功能对于失眠的影响更为直接，如《伤寒论》303条的心肾不交，阴虚阳亢的黄连阿胶汤证，《伤寒论》112条的误用火疗亡失心阳的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，《伤寒论》78条、221条的热郁胸膈，心神被扰的栀子豉汤证等等，这对于睡眠障碍的辨证治疗更加具有临床指导意义。