中医辨治膝关节骨性关节炎研究进展*

朱小虎 邹 季

（1.湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉，430061；2.湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰，442000）

骨性关节炎（OA）是多见于中老年人，发病率及致残率均较高［1-2］。本病以膝关节骨性关节炎（KOA）最为多见。中医对K0A的治疗以辨证论治为主。但由于目前中医学对该病缺乏统一的辨证分型标准，进而影响了其中医临床规范及疗效评价体系的建立。笔者现对KOA近年来证候类型的研究进展归纳如下。

1 病因病机

KOA 属中医学 “痹证”、“痿证”、“骨痹”、“膝痹”、“痛痹”、“鹤膝风”等范畴。国家标准《中医疾病诊疗术语·证候部分》将OA的中医病名规范为“骨痹”，将KOA具体命名为“膝痹”［3］。中医学对该病病机的认识大体是从虚入手，大部分医家认为本病为本虚标实之证，因虚致病，因病致虚，以虚为本，虚证以肝、脾、肾三脏虚为主，包括肝肾（阴、阳）虚、脾（气、阳）虚、血虚，实证主要有寒湿、瘀血、痰浊等。亦有将其概括为“本痿标痹”者，认为是痿痹并存，先痿后痹［4-5］。

2 以肝肾亏虚为本辨治

2.1 重在肾虚，以补肾为主 （1）兼以活血。余超刚［6］认为肝肾亏损，气血不足是其本，应重视补肝肾益气，风寒湿邪侵袭，瘀血阻滞为其标，故治应佐以祛风散寒，除湿通络，标本兼治。以补肾化瘀为法治疗该病，用身痛逐瘀汤及六味地黄丸随症加减水煎服，取得良好疗效。朱洪民等［7］认为本病不仅同肝肾不足、风寒湿邪有关，而且与气血关系密切，肾虚为本，痹阻为标。补肾是中药治疗肾虚性OA的基础，活血是治疗的进一步完善。以自制方药黄芪桂枝五物胶囊治疗轻中度的早期KOA，取得了较为满意的疗效。庄汝杰等［8］认为KOA发病以肾虚为本，瘀结为标；肾虚血瘀为其病理本质。采用潘子毅骨性关节炎经验方加减治疗，共奏补肾活血、通络止痛之功。王加谋［9］认为该病发病与肝、脾、肾关系密切，因此治疗宜补益肝肾，舒筋活血，镇痛消肿，祛风胜湿。以自拟方骨络通口服治疗膝骨性关节炎，总有效率达97.06%。杨道银等［10］取复元活血膏补肝肾、壮筋骨、活血化瘀、消肿止痛之功效，将其外用治疗膝关节骨性关节炎，患者的症状、体征和功能明显改善，并且动物药效学试验证明了该药的抗渗透消肿、止痛作用和对微循环的改善作用。史卫东等［11］认为本病的特点为“先痹后痿，本痿标痹”。根据肾主骨，肝主筋及通则不痛的理论，以当归、川芎、怀牛膝、鸡血藤、红花、羌活、白芍、菟丝子、丹参、牡蛎、乳香、没药、秦艽、细辛、防风组方自制成灌洗液进行膝关节灌洗，优良率为89.8%。“本痿标痹”的观点亦被许学猛等［12］认同，本痿为肝肾不足，标痹为风寒湿痹。许氏使用补肾活血胶囊对兔膝关节炎动物模型进行早期治疗，结果显示运用该药后患膝关节骨内压明显下降，说明补肾活血胶囊能有效防治膝关节骨性关节炎骨内高压的发生、发展，延缓OA的进展，预防用药较治疗用药效果更佳。崔延安等［13］以归芍康膝颗粒剂（主要成分有独活、虎杖、桑寄生、淫羊藿等）治疗42例KOA患者，MRI检查发现该药可促进膝关节囊积液、软骨下骨髓水肿的吸收，延缓软骨破坏、滑膜增厚及半月板退变。（2）兼以温阳散寒。谢根东等［14］认为KOA患者偏重于肾阳虚及命门火衰之证，风寒湿入侵致气滞血瘀，经络阻滞。因此温补水中之阳是治疗本病之根本。予右归饮适当加减，以补水中之阳，元阳得以回归坎位，同时扶正驱邪通经络。谢根东等［15］用该药对KOA软骨细胞凋亡的影响进行了动物实验研究，结果提示加减右归饮能有效减少实验性兔膝关节软骨细胞的凋亡率，明显改善病情。杨挺等［16］认为本病的病性为本虚标实，肾阳不足、寒湿阻络为病机关键，治当温阳散寒，除湿通络，补肾强筋，通利关节，以膝宁方治疗该病，发现该方能够明显改善KOA患者的疼痛。马永健等［17］认为元气虚衰，筋骨失养诱发该病，元气的推动、温煦、生津、行津之功，可直接温养、滑利关节软骨。以“培元固本、生津荣骨”为治疗法则组成的壮元扶骨逍遥汤兼有活血化瘀、温经散寒的功效。说明该方可保护关节软骨，提高软骨细胞功能，促进软骨修复，减轻炎症对关节软骨的破坏及所产生的疼痛。（3）兼以化痰通络。怀南［18］认为KOA病理基础是肝肾亏虚、筋骨失养，瘀滞、湿注、痰凝骨节筋脉，痰瘀壅阻是发病关键，为本虚标实之证，由于行气有余，病气不足，本病治则当以补益肝肾，兼以化瘀散结、疏通经络为法。怀氏用筋骨痛胶囊内服、骨痹膏外敷患处，配合功能锻炼治疗该病疗效满意。（4）兼以清热。杨久山等［19］认为中风、寒、湿只是该病的诱因，而内在因素除痰、瘀之外，还有热。因此，痰凝、血瘀、热结是病机关键。以通痹汤治本为原则，共奏化痰去瘀、消肿止痛之效，治疗KOA伴关节积液，疗效显著。（5）兼以化湿。张成亮等［20］立法补益肝肾、强筋壮骨、祛风除湿、通络止痛，用祛风除湿汤治疗KOA，能明显改善其症状和体征，促进功能恢复。

2.2 重在肝虚，以补肝为主 龙智铨［21］认为，膝关节骨性关节炎多为肝肾亏虚、筋脉失养，膝关节过度负重活动、风寒或湿热乘虚侵入而发为此病。药用补肝汤补益肝肾、养血柔肝，三黄膏外敷患处以清热解毒，凉血消肿止痛。发现David X片分型为0～2度患者用该中药治疗有效价优势。李加斌等［22］认为本病乃本虚标实之证，除活血化瘀、行气止痛、软坚散结之外，还须柔肝养血补血。李氏用柔肝活血方，具柔肝养血活血，软坚散结，消瘀止痛之功效。30例KOA患者服用后，疼痛、功能、关节僵硬度均有明显的改善。杜双庆等［23］认为本病的发生与年龄因素非常密切，这与痹证有极大的不同，故不能单纯以痹证论治，而属筋病。应从中医“肝主筋”、“膝为筋之府”理论入手，给予养血清润汤加减口服治疗本病，总有效率达77.46%。杜景华等［24］以本方治疗该病，观察到养血清润汤不仅可以明显缓解患者关节疼痛等症状，而且可以增加关节滑液中透明质酸的含量。提示养血清润汤具有一定保护关节软骨、延缓关节软骨退变的作用。

3 以肝、脾、肾同虚为本辨治

韩清民等［25］从临床实践体会到，肝郁脾虚、肾气亏虚在本病的病因病机中占有十分重要的地位。治疗应秉承肾、肝、脾同调的理念，协调肝的疏泄和脾的运化功能，同时补益肾气。强调应柔肝而非疏肝，健脾包含健脾和补脾两种含义，健脾是指健脾行气，运化水湿；补脾则是补脾益气，化生气血，培土生源。刘维嘉［26］认为KOA的主要病机是肝脾肾亏虚为本，气滞血瘀、风寒湿邪侵袭、痰凝痹阻经络为标。治则应兼顾健脾益气、补肾、活血。采用膝关节腔内注射玻璃酸钠配合健脾补肾活血汤内服治疗该病，能明显改善患者的膝关节功能，近期疗效满意。

4 以气血亏虚为本辨治

董超等［27］从气血理论分析OA的病因病机，提出气血功能失常是该病的发病基础，气血虚弱是发病之本，荣卫失调是关键病机，病理产物血瘀的产生加速了病情的进展。指出补肾益气活血大法是治疗的根本大法，只有扶正气，避邪气才能做到“未病先防，既病防变”的目的。罗世东等［28］认为KOA的病理基础为气血虚，筋骨弱，而气道涩，肌肉枯是病理环节，故根本治法当益气血，荣肌肉。从气血虚论治KOA，是通过调补气血阴阳，发挥气血的温煦、推动、濡养作用，达到扶正祛邪、标本兼治的目的。

5 以气滞血瘀为主辩治

杨永晖等［29］认为肝肾渐亏，长期劳损加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节，痹阻经络、血行不畅为本病发生发展的主要原因。瘀血直接导致筋骨失养，是导致KOA发生发展的重要环节，也直接关系到治疗效果。取穴膝眼、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里，以隔三七饼灸上述穴位治疗气滞血瘀证膝原发性OA取得满意疗效。李宁等［30］认为，人体精血不足、筋脉失养、寒湿之邪，使气血痹阻为原发性OA的病因机；过力劳伤或跌打损伤，瘀血停滞、经脉疲阻为继发性骨性关节炎的病因病机。李氏以四妙汤和桃红四物汤对KOA动物模型进行治疗，效果明显。岳珍等［31］对黄柏、骨碎补、木香、续断这些行气消肿类中药治疗KOA的作用进行了体外研究，并采用同位素示踪观察软骨细胞DNA、胶原和蛋白多糖的合成变化。结果发现这些药物在特定浓度下能够促进体外培养软骨细胞的代谢，而某些浓度则能抑制其代谢，提示行气活血类中药可增强软骨代谢，从而对KOA起到治疗作用。

6 以风寒湿痹为主辨治

顾玉潜［32］认为KOA多属高年肝肾亏虚，兼夹劳损或风寒湿邪入侵所致。治疗当祛风湿、止痹痛，邪正兼顾。内服独活寄生汤总有效率高。江飞等［33］采用独活寄生汤离子导入膝关节之后，配合针刺膝关节周围穴位之法治疗膝骨性关节炎，疗效显著，总有效率达97.14%。刘太建等［34］认为本病治疗当祛风湿、止痹痛。自拟风湿定痛汤内服治疗膝骨性关节炎疗效满意。毛国庆等［35］认为KOA的治疗根本在于温经通络，散寒活血，佐以补益肝肾。宁膝1号方通络活血，温补肝肾、强筋健骨，取得一定疗效。

7 以痰瘀互结为主辨治

李西海等［36］认为本病的病机为痰湿内阻，兼夹瘀血阻滞，痰湿一旦形成，既是病理产物，也是致病因素，治以化痰软坚散结为主，辅以活血化瘀，补益通络。患者口服化瘀祛湿中药2周后，X线分级为Ⅰ级、Ⅱ级的患者治疗后总积分下降程度及优良率更为明显。杜天信［37］认为本病发病以肝肾亏虚为内因，风寒湿邪侵袭及劳损为外因，瘀血及痰湿为病理产物。筋骨痛消颗粒以活血行气、温经通络、消肿止痛之功效治疗KOA，结果显示该药能有效缓解关节疼痛、晨僵、屈伸不利等临床症状。

综上，膝关节骨性关节炎的临证表现复杂，以肝肾气血亏虚为发病基础，合并风寒湿邪入侵所致的痹痿兼证，发病与转归结合了脾虚、瘀血、痰浊等重要环节。中医证候学研究多注重古代医家观点的继承和临床小样本病例的总结，缺乏对其整体表现规律的系统研究。有重治疗不重诊断的趋向，在诊疗实践中存在着中医证型繁杂混乱，证候诊断标准不统一，证候分型各持己见。对KOA中医证候规律进行深入系统研究，探讨KOA基本证候分布特点，归纳出KOA的主要中医证型，探讨简单准确、方便临床使用的辨证要点，为最终制定出具有科学性、实用性的KOA的中医诊疗规范有着深刻的医学理论意义和临床实用价值。

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