原发性肝癌诊断及外科手术治疗研究进展

廖建军

（广西宾阳县人民医院肿瘤科，广西 宾阳 530400）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC，简称肝癌）是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，我国又是世界上PLC的高发地区，每年新增的PLC病例中约53%在大陆地区，仅次于肺癌而位居我国恶性肿瘤相关死亡的第2位[1,2]。PLC起病隐匿、进展迅速，主要发生在病毒性肝炎-肝硬化并再生结节的病理基础上，目前认为肝癌治疗的最佳阶段为亚临床肝癌（即Ⅰ期），但该期其症状和体征均不明显，确诊时往往已是中晚期，因此寻求早期诊断方法及途径是当前临床研究的面临的重要课题。

1 诊 断

1.1 影像学检查

近年来各种影像学技术的改进为小肝癌和微小肝癌检出率的提高提供了可靠的依据，并为临床及时治疗提供了良好时机。

B超检查因其无创性而广泛普及于国内肝癌筛查、诊断及治疗后随访，具有简便、直观、准确、价廉等优点，对于肿瘤直径在1.0～2.0时即可发现，B超对肝细胞肝癌的确诊率为90%[3]。原发性肝癌B超特征主要为边缘低回音带（晕环）、镶嵌样图像、隔壁回声、外侧阴影、后方回音增强等。近年来迅速发展的超声造影剂及造影成像技术可对常规腹部超声难于发现的肝脏结节提供重要的信息，与B超相比清晰度更高、鉴别能力更强，明显增强实质性占位病变的灰阶图像及多普勒信号强度，可作为肝内实质性占位病变的首选诊断技术[4]。李香英[5]研究发现B超对PLC和转移至肝脏癌肿平均检出总病灶数为（34.50±25.02）个，而超声造影为（85.00±53.39）个，比较差异有显著性，提示超声造影在原发性肝癌和转移至肝脏癌肿的诊断方面更具优势。

螺旋CT对病变的显示明显高于超声，通过快速容积扫描和薄层重建消除了呼吸伪影和漏洞，多角度、多方位显示肝内病变，双期增强扫描可充分反映肝癌血供情况以及肝脏结节和包块的位置、大小、数目，从而提供更多可靠信息及病变特征[6]。肝脏CT灌注成像对肝癌伴肝硬化Child-Pugh分级判别符合率达95.0%，可清楚反应硬化肝脏的血流灌注特征并量化分析、诊断肝癌患者肝硬化程度[7]。PET-CT（正电子发射计算机断层扫描）是目前得到广泛赞誉的影像学手段，该技术将PET与CT融合并赋予了功能影像精细的解剖定位，资料报道[8]其对肝内胆管细胞癌诊断敏感度达到100%，对PLC在肝内及肝外转移灶检出中明显好于螺旋CT。所有肝癌均具有T2WI稍高信号、T1WI稍低信号或低信号为主的特点，肝癌的MRI（磁共振成像）信号特异性极高，其MRI诊断准确率达91.42%[9]，在小肝癌的显示以及肝癌与肝硬化结节的鉴别方面MRI的优势是CT等无法比拟的。

选择性肝动脉造影（DSA）为视为诊断肝血管病变的金标准[10]，通过有创检查可显示＜0.5cm的小病灶，对小肝癌的诊断和定位是目前各种检查手段中最准确的，其缺点是操作复杂、创伤大、费用较昂贵。

1.2 实验室和病理组织学检查

血清甲胎蛋白（AFP）目前唯一公认的原发性肝细胞癌的血清学诊断标志物，2001年中国抗癌协会肝癌专委会提出了AFP对PLC诊断值为400μg/L，有报道认为该标准对PLC的敏感性低于50%[11]，徐建业等[12]提出确定AFP为150μg/L时对原发性肝癌诊断效能最高，明显优于400μg/L，李鹏等[13]则提出了250μg/L时效能最高的观点。约1/3的肝癌患者AFP仍为阴性，目前多采用结合其他肿瘤标志物如γ-谷胺酰转氨酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）、岩藻糖苷酶（AFu）、碱性磷酸酶（AKP）等以提高肝癌的确诊率。

通过穿刺活检、淋巴结活检、剖腹探查活检或经腹腔镜取标本病理检查对PLC的确诊有极大的辅助作用，对抽取出来的组织进行DNA分析还可作为判定为疗效与预后的有效生物学依据。

2 外科手术治疗

外科手术切除是小肝癌（直径＜3cm）患者获得长期生存的主要手段之一。付京等[14]对入选的单个癌灶≤5cm、多个癌灶中≤3cm的51例小肝细胞癌患者手术切除，术后1、2、3年累积生存率分别为90.2%、78.4%和70.6%，累积复发率分别为7.8%、21.6%和31.4%；另一项大样本研究结果1068例小肝癌手术切除后的5、10年生存率分别为62.7%、46.3%。目前多数学者认为对于可切除性肝癌、边界清楚、无子灶或巨大肝癌者，只要包膜完整、无子灶或血管瘤栓、肝功代偿好，即使是癌灶靠近肝门部，仍应首选一期切除。近年来的研究发现对于合并Child-PughA级肝硬化的小肝癌患者，行规则性切除远期（5年、8年）生存率、无瘤生存率明显大于不规则性切除[17]。

二期切除也称降期切除，是由于癌灶巨大或贴近大血管难以切除而需经治疗使其体积减小后再切除，该法是对于不能一期切除肝癌的经典术式。目前用于缩小大肝癌体积的方法包括肝动脉结扎（HAL）、肝动脉栓塞化疗（HACE）、局部冷冻（氩氦刀）等外科治疗和经导管肝动脉栓塞化疗（TACE）、经皮瘤内乙醇注射（PEI）等非手术治疗，临床上以TACE和PEI应用较多。对于术前确诊为不能切除之巨大肝癌应首选TACE，对术中探查发现不能切除的肝癌可选择微波固化、局部冷冻、多极射频等方法处理。俞武生等[18]报道对难以根治性切除的大肝癌行TACE后二期切除治疗，结果1、3、5年生存率及无瘤生存率分别为88.2%、53.0%、36.1%及65.7%、37.7%、30.4%，均明显大于未行术前TACE而单纯切除相对应的68.8%、36.9%、25.1%及46.2%、24.4%、9.7%，认为术前TACE可缩小难以根治性切除的大肝癌体积、减少包膜和癌残留，对提高大肝癌二期切除率和延长生存时间具有重要意义。大肝癌术前经TACE或HAL＋HACE治疗体积缩小后行二期切除的5年生存率与小肝癌根治切除疗效相近。对二期切除手术的时机一般认为如下：影像学显示肿瘤体积缩小30%～50%，或经4～5次TACE虽未达到30%～50%，但肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距离；末次TACE距手术时间以2～3个月为宜。

PLC合并门静脉癌栓是肝癌治疗中较棘手的难题，也是肝癌肝内传播和复发的重要原因，其治疗目的是在切除肝癌灶的同时清除门静脉癌栓，近年来利用外科手术切除原发病灶加门静脉取栓术、联合后续的综合治疗可取得良好疗效。吴维等[18]在肝癌联合门静脉癌栓切除或取栓的基础上，术后附加TACE，结果0.5、1、2、3年生存率和肿瘤平均复发时间均明显高于单纯手术治疗，经TACE能够有效阻断已形成或正在形成的肿瘤微血管，给予适量化疗科治疗残余癌栓，推迟或防止残余微小癌栓肝内播散和复发，从而延长患者的远近期生存率。有资料报道手术切除联合术后化疗组中位生存时间明显高于保守治疗组、化疗组、单纯手术切除组。因此认为对无禁忌症者应在切除肝癌和摘除癌栓后常规化疗，有必要时在条件允许下可行多次栓塞化疗。

肝移植是PLC外科治疗的有效措施之一，对于肝胆系统良性终末病变和早期小肝癌伴严重硬化者疗效确切，在我国因肝癌行肝移植者约占肝移植总数的50%[18]。补救性肝移植（SLT）是先切除小肝癌，待术后肝癌肝内复发或出现肝功衰竭时再行肝移植的措施，有别于传统Ⅰ期肝移植（PLT），张彤等[19]通过对比发现，SLT组和PLT组1、3、5年累积生存率分别为100.0%、84.2%、84.2%和100.0%、82.5%、79.0%，比较差异无显著性，提示只要严格掌握适应证，行SLT可取的与 PLT相同的治疗效果。关于肝移植的标准目前国际上以米兰标准应用最广，具体为：单个肿瘤直径≤5cm，多个结节者不超过3个，最大直径不超过3cm，无大血管浸润，无淋巴结转移或肝外转移。参照此标准施行肝移植可取得较好疗效，但近年来许多研究机构使用标准实际上已超出了米兰标准，樊嘉等[20]采用Kaplan-Meier法对符合米兰标准、加利福尼亚标准和上海复旦标准的肝癌肝移植术后总体生存率和无复发生存率作比较，结果发现三种标准在总体生存率和无复发生存率差异无显著性，但上海复旦标准扩大了肝癌肝移植适应证范围，可能更符合国情，上海复旦标准为：单个肿瘤直径≤9cm，多发肿瘤不超过3个，最大肿瘤直径不超过5cm，全部肿瘤直径总和不超过9cm，无大血管浸润（包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静脉），无淋巴结转移或肝外转移。活体肝移植（LDLT）在治疗原发性肝癌上可取得与尸体肝移植（DDLT）相同的疗效，这无疑拓宽了肝癌肝移植受体的选择范围，扩大了供体的来源[21]。

3 结语与展望

综上所述，随着影像学技术的进步及对恶性肿瘤相关基因和功能标志物的研究突破，人们对肿瘤发生、发展的本质有了更加深入的了解，这将为原发性肝癌的早期诊断及个性化治疗提供更有力的平台和基础。目前原发性肝癌的治疗仍以外科手术为主的综合治疗方法，术后联合多种综合方法治疗将是今后原发性肝癌外科治疗的研究方向，而如何针对可切除或不可切除肝癌制定个体化综合治疗措施仍需进一步研究和探讨。

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