大动脉炎累及冠状动脉的临床特点与诊治

孙腾综述，张慧敏审校

大动脉炎累及冠状动脉的临床特点与诊治

孙腾综述，张慧敏审校

大动脉炎是一种罕见的慢性非特异性血管炎，主要侵犯主动脉及其主要分支，其中约10% ～30%的病例可累及冠状动脉(冠脉)造成严重临床后果。大动脉炎累及冠脉时多表现为冠脉开口或近端的狭窄和闭塞。无创影像诊断技术的进展使该病的早期诊断和监测水平得到提高。计算机断层扫描(CT)与核磁共振(MRI)可以发现狭窄前的管壁炎症损伤。尽管糖皮质激素和免疫抑制剂可以改善大动脉炎的症状，但药物减量后仍然容易复发。血管成形术早期通畅率较满意，但中远期再狭窄率仍然很高。药物涂层支架可能成为解决再狭窄问题的一个新途径。

大动脉炎;冠状动脉;临床特点;治疗;影像

大动脉炎(TA)是一种罕见的慢性非特异性血管炎，发病机制尚不清楚，多认为与遗传、性激素、感染、机体免疫功能紊乱以及细胞因子的炎症反应有关。TA主要侵犯主动脉及其主要分支和肺动脉，也可累及冠状动脉(冠脉)，引起严重的临床后果，TA累及冠脉的发病率国外报道大约10% ～30%［1］，国内报道大约8.26%［2］。大动脉炎累及冠脉的特点以及诊断治疗综述如下。

1 临床特点

累及冠脉的大动脉炎于1951年由Foving和Logan初次报告。TA累及冠脉可导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。该病患者通常年龄较轻，多为二三十岁女性，且一般无吸烟、饮酒、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化的危险因素。根据受累冠脉的病理解剖特点，冠脉损伤可以分为3种类型［3］:Ⅰ型，冠状动脉口以及冠状动脉近端的狭窄或闭塞病变;Ⅱ型，弥漫性或局限性冠状动脉炎症损伤;Ⅲ型，冠状动脉瘤。其中Ⅰ型最为常见，罕见冠状动脉瘤形成。

2 病理机制

主动脉的炎症可以蔓延至左主干或右冠脉的近端，使其内膜增生，中膜及外膜纤维化，血管壁挛缩，导致管腔狭窄［3］。主动脉根部本身的炎症，可使主动脉管壁增厚，中层及外膜纤维蛋白收缩，或扩张形成动脉瘤，压迫冠状动脉窦。此外，大动脉炎对血管壁的损伤容易诱使并加速动脉粥样硬化的形成［1，4］。炎症对动脉内膜和中膜的弹性纤维的破坏，使管壁薄弱，血管壁扩张或形成动脉瘤［5］，亦可导致心肌缺血。活动期内的大动脉炎还可以提高血小板对胶原蛋白的敏感性和凝血恶烷B2的聚集，促使受累血管内血栓的形成［6］，这可能为引起急性心血管事件的潜在机制。

3 影像学检查

活动期大动脉炎进展迅速，如不及时诊治可引起严重临床后果，因此对该病的早期诊断尤其是在狭窄发生前的诊断对大动脉炎的预后以及严重心血管事件的预防非常重要。①计算机断层摄影术(CT)与核磁共振(MRI)为无创影像学检查手段，已被许多临床中心广泛用于血管病变的筛查。碘对比增强CT血管造影(CTA)与钆对比增强MRI血管造影(MRA)可显示血管壁的结构，可清楚辨别管腔的狭窄、闭塞及扩张，显示血管壁的增厚，有利于大动脉炎狭窄前的早期诊断［7］。然而二者在TA的炎症活动性判断仍然有限。心血管核磁共振成像(CMR)可以对心脏与血管的功能和病理改变进行全面的评价，除了能准确发现狭窄部位，还能量化血管壁增厚的程度，同时对心室功能进行动态评价，显示心肌的纤维化，并能发现无痛性心肌梗死［8］。②经皮血管内造影:被认为是TA诊断的金标准。受TA累及的血管可以扩张、挛缩或形成动脉瘤，其血管内造影的一个典型表现为狭窄或动脉瘤与正常血管交替出现，即跳跃性病变［5］，也可呈现为铁丝样挛缩变细。TA在血管发生狭窄之前，通常已经有血管壁的炎症、增厚和挛缩，而血管造影只能呈现管腔的狭窄，不能显示血管壁的结构。因此，已经有越来越多的中心用CTA和CMR取代血管造影，用于TA的早期临床诊断。血管内造影可以准确显示小的分支血管尤其是冠脉的管腔结构，并能准确测量中心动脉的压力，这些优势是CT与MRI不能比拟的，对已发生狭窄的TA患者进行病情判断、手术前评估，以及治疗后的随访仍然具有重要价值。③氟18标记的脱氧葡萄糖正电子发射技术(18FFDG-PET):该技术是利用新陈代谢活跃的细胞大量摄取葡萄糖类似物氟18脱氧葡萄糖，而18FFDG不能被细胞代谢，使具有放射活性的18FFDG在炎症细胞内积聚，以显示血管炎症的范围。18FFDG在细胞内的聚集量与细胞的代谢率和葡萄糖转运体的数量有关，具有活动性的炎症细胞可以高表达葡萄糖转运体［9］，因此18FFDG的累积可以反映炎症的程度和活动性。但是，18FFDG也可以在动脉粥样硬化的血管壁中积聚［10］，因此其特异性还有待提高。④高分辨率超声:TA典型的超声图像为血管壁的平滑均质的向心性增厚，而动脉粥样硬化在超声中的表现为非均质增厚，常伴有硬化斑块和管壁的不规则改变。超声简单方便，为非侵入性检查，可在狭窄前发现血管壁的增厚［11］，用于TA病变进展的监测和治疗效果的随访。然而，多普勒超声目前还仅限于对颈总动脉和锁骨下动脉近端的检查，对冠脉的分辨率仍然有限，因此不能有效评价大动脉炎对冠脉的累及情况。

4 治疗

大动脉炎累及冠脉时可引起严重的心血管事件，应采取积极的治疗措施。目前主要的治疗方式包括药物治疗、外科手术和血管内介入治疗。①药物治疗:药物治疗为TA的基础治疗，以控制炎症进展，预防急性心血管事件发生为主，常用药物包括糖皮质激素以及甲氨蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。现行的各种治疗方案效果均不太理想，复发率可高达90%以上［12］。尽管联用免疫抑制剂可减少糖皮质激素的用量，但仍有部分患者炎症不能控制。克利夫兰临床中心的Molloy等［13］回顾分析25例应用足量激素加至少一种免疫抑制剂仍不能控制的难治性大动脉炎发现，加用英夫利西单抗或依那西普等肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂，60%的患者泼尼松可停用，28%可减至每天10 mg以下。Deng等［14］研究发现，Toll样受体(TLR)-4和TLR-5参与炎症的活动过程，为大动脉炎的药物治疗提供了潜在的药物治疗靶点。西罗莫司和依维莫司等哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)拮抗剂可以抑制肌成纤维细胞的增殖，因而可能对抑制大动脉炎狭窄病变的进展有一定作用。活动期内的大动脉炎可以提高血小板聚集活性，促进血栓形成，因此阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的应用，可能有益于预防急性缺血事件的发生。de Souza等［15］回顾分析48例TA患者资料发现，应用阿司匹林抗血小板治疗，可以明显降低大动脉炎患者急性缺血事件的发生率，尤其可减少心脑血管事件的发生。②血运重建:大动脉炎起病隐匿，大约在发病4年以后才能被明确诊断，大多数患者最终需要手术干预，且在所有与大动脉炎相关的手术干预中，冠脉手术占到了38%［16］。因大动脉炎最常累及冠脉开口及近端，现多主张首选外科治疗，主要包括冠脉旁路移植术(CABG)和经主动脉冠脉内膜切除术。Endo等［17］总结了130例大动脉炎患者，发现31例为冠脉异常，其中接受CABG治疗的24名患者5年和10年的生存率分别为(86.5±7.3)%和(81.4±8.4)%，无心脏事件生存率分别为(77.8±8.8)%和(72.6±9.6)%。因TA易累及头臂动脉，锁骨下动脉的狭窄会限制内乳动脉的血流，另外，大动脉炎也可能会蔓延至内乳动脉近端，引起内乳动脉的狭窄。因此在冠脉和弓上动脉同时受累的病例中，静脉桥效果可能会更好一些。③经皮冠状动脉内介入术(PCI)为解决管腔狭窄的另一种有效方法。TA不同于动脉粥样硬化，为血管炎性病变，支架作为异物植入后可以刺激血管内皮增生，诱发炎症活动，使管腔在短期内再次狭窄。Maksimowicz-McKinnon等［18］的一项回顾性分析显示，介入治疗与外科手术的再狭窄率分别为78%和36%，但此项研究中所采用的支架均为金属裸支架。近年来，有许多的关于药物涂层支架治疗的累及冠脉的大动脉炎的个例报道，其早、中期通畅率明显优于金属裸支架［19］，然而也有学者报道即使植入药物支架，仍然在随访3个月时再次狭窄［20］。因此药物支架作为一种潜在可行的再血管化治疗手段，其治疗效果还需要更多证据证实。无论是进行血管内介入治疗还是外科搭桥，手术时机是非常重要的，应尽量避免在炎症急性期进行，然而对于有急性冠脉综合症的患者，无论是否处于急性期，都应及早进行血运重建，术后继续应用糖皮质激素或免疫抑制剂控制炎症。目前国内外研究主要集中于非冠脉累及的TA治疗效果，关于累及冠脉的TA的冠脉旁路移植术与冠脉介入治疗术治疗效果比较的研究仍非常缺乏。

5 小结

大动脉炎目前病因尚不明确，主要侵犯主动脉及其大的分支血管，也可累及冠脉造成严重临床后果。TA最常侵犯冠脉开口或近端，也可造成冠脉主要分支的弥漫或节段性狭窄，或形成动脉瘤。TA的早期诊断和治疗对其预后非常重要，因而应注重提高狭窄前病变的诊断水平。CTA、MRI可以早期诊断大动脉炎，但对其活动性的判断还有待提高。18FFDG-PET可以判断病变活动性，但其准确性还需要更多的病理组织学证据证实。血管内造影虽然可以准确判断狭窄部位和程度，但不能显示血管壁的情况。药物治疗后复发以及手术后再狭窄仍然是目前TA治疗的最大难题。药物涂层支架可以作为减少术后再狭窄的新途径，其远期效果仍需证实。

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(助理编辑:曹洪红)

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 高血压诊治中心

孙腾 硕士研究生 主要研究方向高血压的临床诊断与治疗 Email:conquesun@gmail.com 通讯作者:张慧敏 Email:zhanghuimin@medmail.com.cn

R541

A

1000-3614(2012)03-0240-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.025

2011-08-25)

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