不同起源部位室性早搏对心力衰竭患者预后的影响

李方，董守仁，陈雅丽，彭欢，孟婉玉

近年来随着对心力衰竭(心衰)患者诊断和治疗水平的提高，心衰患者的生存率明显升高，但其死亡率仍很高［1］。50% ～60%的心衰患者在确诊5年后死亡，心功能Ⅳ级的心衰患者年死亡率约50%［2］，其中猝死占心衰死亡率30%～50%。有研究表明室性心律失常增加慢性心力衰竭稳定期患者心血管死亡的风险。Captopril-Digoxin［3］、V-HeFT II［4］和 GESICA［5］研究显示，室性早搏(室早)、成对室早、非持续性室性心动过速(非持续性室速)是心衰患者总死亡率的独立危险因素。但室性心律失常起源部位与心衰患者预后是否相关尚少见报道。本文就不同起源部位室性心律失常对心衰患者预后的影响进行研究。

1 资料和方法

一般资料:回顾性收集2007-11到2010-12在我院心内科住院心衰稳定期患者206例。入选标准:年龄≥18岁，左心室射血分数≤40%，动态心电图发现的室性心律失常具有起源于左心室流出道、右心室流出道、左心室流入道或右心室流入道的典型特征。排除标准:12个月以内的心肌梗死、心脏开放性手术史、先天性心脏病、动态心电图质量差、室性心律失常心电图特征不典型、多源室早、持续性室速。

方法:①动态心电图检查:所有入选的心衰患者心衰稳定后完成动态心电图检查，动态心电图由有经验的心内科医生进行分析。所分析指标包括:室早、成对室早和非持续性室速数目、非持续性室速最快频率、室性心律失常的起源部位。起源左心室流出道的室早，心电图类右束支传导阻滞(RBBB)图形，并且aVL、aVR导联呈QS波，胸前R波移行出现在V2导联前;起源左心室流入道的室早，心电图类RBBB图形，并且V5、V6导联RS波或R波缺失;起源右心室流出道的室早，心电图类左束支传导阻滞(LBBB)图形，并且aVL、aVR导联呈QS波;起源右心室流入道的室早，心电图类LBBB图形，并且在aVL呈R复合波。缺血性心肌病患者的室早起源定位按照另外的标准判断［6］。②随访:电话随访符合上述标准的206例患者1年，8例失访。终点为心血管病死亡。根据患者是否死亡，将患者分为生存组(n=161)和心血管死亡组(n=37)。

统计学处理:采用SAS 9.1、SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用 t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验。对所观察的动态心电图指标和临床指标进行logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一般情况:研究入选的206例患者，其中8例失访，共198例患者完成随访，一般情况如表1所示。心血管死亡组与生存组比较糖尿病患病率、肺心病患病率增加，左心室内径增大，而收缩压、体重指数、Ca2+、Cl－、左心室射血分数下降，差异有统计学意义(P＜0.05～0.001)。

表1 两组一般情况和临床指标(±s)

表1 两组一般情况和临床指标(±s)

注:与生存组比较*P＜0.05 ＊＊P＜0.001。1 mmHg=0.133 kPa

生存组(n=161)心血管死亡组(n=37)年龄(岁) 58.30±14.15 60.32±11.76性别［例(%)］ 99(61.49) 26(70.27)吸烟［例(%)］ 71(44.10) 19(51.35)饮酒［例(%)］ 41(25.46) 5(13.51)心功能Ⅱ级［例(%)］ 41(25.46) 7(18.92)心功能Ⅲ级［例(%)］ 99(61.49) 20(54.05)心功能Ⅳ级［例(%)］ 21(13.04) 10(27.03)糖尿病［例(%)］ 16(9.94) 11(29.73)*扩张型心肌病［例(%)］ 85(52.80) 24(64.86)缺血性心肌病［例(%)］ 40(24.84) 9(24.32)瓣膜病［例(%)］ 18(11.18) 1(2.70)肺心病［例(%)］ 18(11.18) 9(24.32)*高血压性心脏病［例(%)］ 63(38.89) 14(37.84)收缩压(mmHg) 129.44±22.32 120.30±19.63*体重指数(kg/m2) 22.74 21.79*Na+(mmol/L) 138.24±12.19 135.48±8.97 K+(mmol/L) 4.05±0.61 3.95±0.60 Ca2+(mmol/L) 2.27±0.15 2.17±0.21*Cl－(mmol/L) 108.30 ± 73.81 99.14 ± 5.69＊＊左心房内径(mm) 41.81±6.88 43.85±6.43左心室内径(mm) 57.52±9.28 62.71±11.32*左心室射血分数(%) 41.99±8.35 35.71±9.91＊＊

心血管死亡的危险因素:随访期内37人(18.7%)死于心血管事件。两组间动态心电图指标的统计学分析结果详见表2。与生存组比较，心血管死亡组Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞(AVB)发生率，24小时平均心率增加，室性早搏LOWN分级4A、4B级发生率，室早，非持续性室速发生率，非持续性室速阵数及最快频率，起源于左心室流入道的室早、起源于左心室流入道的非持续性室速发生率均增加，无房室传导阻滞，室性早搏LOWN分级0、1、2、3级发生率均减少，差异均有统计学意义(P＜0.05～0.001)。

表2 两组动态心电图指标比较［例(%)］

心血管死亡率的独立危险因素:对所观察的临床指标、动态心电图指标进行logistic回归分析结果:收缩压、糖尿病、Ca2+、左心室射血分数、24小时平均心率、室早、起源于左心室流入道的室早、非持续性室速阵数是心衰心血管死亡的独立危险因素(表3)。

表3 临床指标、动态心电图指标的多元回归分析结果

3 讨论

有研究表明室性心律失常增加心衰患者心血管死亡的风险。Captopril-Digoxin多中心研究［3］显示，室早、成对室早、非持续性室速是心衰患者总死亡率的独立危险因素。V-HeFTⅡ研究［4］也发现成对室早、非持续性室速增加心衰患者死亡率。其他研究也证实非持续性室速以及非持续性室速的频率和持续时间与死亡率相关［7，8］。但室性心律失常起源部位与心衰患者预后是否相关尚少见报道。

本研究表明24小时平均心率增快、室早增多、非持续性室速阵数增多和起源于左心室流入道的室早是心血管死亡的危险因素。但起源于左心室流入道的室早是心血管死亡的独立危险因素的机制尚不清楚。基础研究表明哺乳动物心室肌从外膜向内膜以及从心尖向心底的心肌细胞动作电位、离子通道和跨膜离子流不同［9］。Szentadrassy 等［10］研究发现与心底部心肌细胞相比，心尖部心肌细胞的Ito和Iks离子流大、动作电位时程短。根据以上基础研究，我们推测:心衰患者心脏负荷增加使心肌细胞复极不同步，从而导致心律失常。随心脏负荷增加，有效不应期的改变存在差异性，与心底部心肌细胞相比，心尖部心肌细胞的有效不应期更长［11］。Kolettis等［12］研究发现与右心室流出道起源患者相比，右心室心尖部起源者舒张末压增高，QRS时限延长。复极离散是单向传导阻滞的必要条件之一，而单向传导阻滞又是折返性室速的重要发生机制。起源于左心室流入道的室早更易诱发非持续性室速，且较其他部位起源的室速频率快。非持续性室速频率与心血管死亡率成正相关的原因可能是:快频率室速与心衰严重程度成正相关，本研究发现与慢频率室速患者相比快频率室速患者收缩压低、血肌酐高、心率快，以上指标都影响心衰患者的预后［8］。总之，不同起源部位的室早对判断心衰患者的预后具有重要的意义，起源于左心室流入道的室早是心衰患者心血管死亡的独立危险因素。

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