168例甲状腺肿物手术治疗临床分析

宋 立

（山东省兖州市人民医院，山东 兖州 272100）

甲状腺肿物是外科常见病，大部分表现为甲状腺结节，特别是近年来，由于健康查体时B超检查普及，人群甲状腺结节的发现率呈快速增长趋势。而外科手术是最常用的治疗手段。本研究回顾性分析我院外科自2005年1月至2010年1月收治的168例甲状腺肿物患者行手术治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①本组168例甲状腺肿物患者中男31例，女137例，年龄18～71岁，平均年龄34岁，病程7d～20年，②就诊时主要临床症状与体征：均以颈前肿块结节为首诊症状，孤立性结节115例，双发结节28例，多发性结节25例。部位：右叶43例，左叶39例，峡部27例，双叶及峡部多发结节59例。③术前所有病例均行颈部彩色多普勒超声检查及甲状腺功能检查。其中41例行细针穿刺细胞学检查；术中快速冷冻切片检查105例，术后标本全部经10%的甲醛固定，石蜡包埋切片，对原甲状腺肿物的切片进行复查，重新做出诊断。病理诊断：甲状腺腺瘤124例，结节性甲状腺肿41例，甲状腺癌3例。

1.2 手术方法

①麻醉：因局麻在术中能随时让患者发音，了解患者局部神经功能，避免导致神经损伤及发生并发症。本组对121例无气管管腔狭窄、无明显呼吸困难者采用局部颈丛神经阻滞麻醉，47例因肿瘤体积较大，气管受压、移位、或者合并有呼吸困难者经气管全麻完成手术，麻醉效果较为理想。②体位：以头部垫高头后仰位。③切口选择：依据肿瘤大小选择胸骨上弧形切口。首先横断颈前肌群，根据暴露需要部分或完全切断肿瘤侧胸锁乳突肌。其中行单纯结节摘除术92例，腺叶部分切除术31例，一侧腺叶次全切术27例，一侧腺叶次全切加峡部切除术15例，3例甲状腺癌行甲状腺单叶切除加峡部切除，并行功能性颈部淋巴结清扫术。

2 结 果

手术时间45～110min，平均75 分钟，168例手术患者无1例死亡，无切口感染，术后无大出血、窒息及气管切开病例。发生暂时性声音低调4例，暂时性咳呛2例，甲状腺功能低下、永久性声音嘶哑1例、永久性调低各1例。术后1周均行甲状腺功能检测，其中92例T3、T4、TSH正常。均顺利恢复出院。

3 讨 论

3.1 甲状腺肿物的诊断

诊断需要鉴别是状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本病与甲状腺癌。①常规体检及询问病史，并结合B超检查确定病灶的位置、大小、数目，以鉴别诊断肿瘤的良恶性。必要时还可以在B超下细针穿刺活检或肿物直接穿刺细胞学检查。②术前常规做甲状腺功能的测定判定，尤其是T3、T4水平的测定；③术中冰冻切片。该方法取材准确、直观，有助于制订手术方案，是目前最准确的诊断方法[1-4]。

3.2 甲状腺肿物的手术的选择

目前多主张采用手术治疗，而手术方式则根据术前诊断权衡术式。①良性肿瘤：单纯甲状腺腺瘤切除、患侧甲状腺叶次全切除术。②甲状腺癌：一般采取甲状腺叶一侧全切加选择性颈清扫术、一侧甲状腺叶全切加同侧根治性颈清扫术、一侧甲状腺全切加峡部切除加对侧甲状腺部切除加双侧改良颈清扫术、甲状腺大部分切除加纵隔淋巴结清扫。所有甲状腺切除患者均做喉返神经解剖，术中给以保护。

3.3 术中注意事项

①切口选择以颈前长弧形切口。充分暴露肿瘤，两角向上，以利于处理甲状腺上动脉，横断颈前肌群。首先确定气管位置：用食指触摸气管，探查甲状腺全貌，确定手术的范围。当肿瘤暴露不满意时，可部分或完全切断胸锁乳突肌。②正确处理甲状腺的主要血管：该手术创腔大，损伤重，渗血多，处理甲状腺上动脉时应先用7号线结扎，然后在甲状腺远、近端钳夹、切断，继而缝扎。遇到两侧及峡部、下极的较大甲状腺肿瘤时，可先处理血管，然后再切除肿瘤，也可先快速切除部分肿瘤，然后在良好的暴露下止血。③胸骨后甲状腺肿瘤的处理：可将肿瘤下级缝线将肿瘤向上牵拉，结合手指钝性分离将肿瘤牵出后再处理甲状腺下血管。但用力要适中，不可强行牵拉分离，在确定甲状腺病变的全貌的前提下，灵活运用，从易到难，从相对清楚的解剖层次着手，逐步深入，直视下结扎，最后解决解剖不清的部位。④寻找显露喉返神经是甲状腺手术医生必须掌握的基本技术。必须掌握喉返神经的解剖特点，术中正确辨认并安全地解剖喉返神经，因为甲状软骨下角与喉返神经的解剖关系恒定，因此甲状软骨下角是手术寻找喉返神经的可靠标志，手术当游离完甲状腺上极、下极及外侧缘时，此时喉返神经可在甲状软骨前下方显露一小段。也可以甲状腺下动脉为标志，在分离好甲状腺侧面及下极后，可通过甲状腺动脉、气管、颈总动脉围城的三角内可寻找到喉返神经。⑤甲状旁腺的保护：为避免甲状旁腺损伤，术中应仔细辨认甲状旁腺，切除腺体时注意保留腺体背面的包膜，在处理甲状腺下极时应采取囊内结扎甲状腺下动脉分支，而保留甲状腺下动脉，避免大块结扎，只要术者具有丰富的解剖知识，术中仔细谨慎、小心，分清手术层次，时刻注意保护甲状旁腺。行甲状腺全切除或次全切除时应尽可能保留一侧的甲状旁腺。总之，手术操作胆大心细是减少甲状腺肿瘤手术并发症预防的必由之路。

3.4 术后并发症的处理

①术后出血：患者可因为术后咳嗽或创口负压吸引力过大所致之结扎线脱落。开始出血量不多时，患者只是感觉手术区紧迫感；随着出血量的增多，患者可出现轻度的烦躁不安及呼吸频率增快，甚至患者同时出现口唇青紫及面部肿胀。预防的关键在于手术中止血要彻底，缝合要适中，对创面较大、渗血较多者，应放置引流管。术后严密观察患生命体征及颈部伤口引流情况。一旦颈部肿胀，呼吸困难等情况，或引流管流血不止，应立即检查伤口，并做好再次手术探查的准备工作。②窒息：是甲状腺术后最紧急、最严重的并发症，抢救不及时可致死亡。窒息多由术后血肿压迫气管软化塌陷，喉头水肿或双侧喉返神经损伤所致，患者出现颈部压迫感呼吸吃力不畅，严重者可出现“三凹征”，处理的关键在于及时，原则上是“宁可失之过早，不可失之过迟”并即行气管插管维持呼吸而后再行气管切开。③喉返神经损伤：常见的喉返神经损伤的部位有：甲状腺腺叶的侧面、甲状腺下极、环甲区。喉返神经损伤的预防关键在于：熟悉喉返神经的解剖特点，包括其正常行程，与气管的关系，以及可能因甲状腺或淋巴结的病变而发生偏斜；非典型行程及喉外分支等。手术过程中应该强调直视下操作。术中一旦发现喉返神经切断时，应立即缝接；术后出现声音嘶哑者，应作喉镜检查以排除声带是否麻痹，是否与手术侧相符。可坚持保守治疗，有望恢复。④甲状旁腺损伤：多由术中不慎切除甲状旁腺，或损伤甲状旁腺的血供所致。因为甲状旁腺位于腺体的深面，因此在甲状腺肿瘤的手术中，为避免甲状旁腺损伤在结扎甲状腺下动脉时应尽量在甲状腺真假被膜之间或紧贴甲状腺下极进行，术中应仔细辨认甲状旁腺，直视下紧贴腺体分离结扎腺体背侧组织，应至少保留5～6mm厚背面的腺体组织以及保留甲状腺下动脉，仅结扎甲状腺下血管分支，避免大块结扎，保证甲状旁腺血供充足。术中尽量把病灶小或淋巴结转移较少一侧的甲状旁腺保留。如术中不慎摘除甲状旁腺，可将其植入胸锁乳突肌内，以恢复甲状旁腺的功能。

[1]张为龙,钟书镇.临床解剖学丛书头颈部分册[M].北京：人民卫生出版杜,1988：369-371.

[2]柏春年.529例甲状腺术中喉返神经的观察[J].中华外科杂志,1981,19(5)：287-288.

[3]翟博,武林枫,刘颖新,等.甲状腺下动脉被膜下结扎预防甲状旁腺损伤的体会[J].中国现代普通外科进展,2005,15(1)：60.

[4]戴普席,夏开栋.甲状腺术中甲状旁腺损伤的预防及治疗体会[J].临床医药实践,2010,19(2)：100-l16.