高血压(4)高血压与冠心病(续3)

蒋雄京

高血压(4)高血压与冠心病(续3)

蒋雄京

流行病学研究已经证实，血压水平与冠心病风险在病因学上有密切关系，两者的相关呈连续性。抗高血压治疗可降低冠心病风险。高血压及其血压水平是影响冠心病事件发生和预后的独立危险因素，但不是唯一的决定因素。需采用优化的降压治疗方案，确立合适的血压控制目标，实施危险因素的综合管理。

高血压;冠心病

流行病学研究已经证实，血压水平与冠心病风险在病因学上有密切关系。在一项前瞻性观察研究中［1］，共纳入全球41个人群约100万成人，平均随访12年，结果表明诊室血压水平与冠心病事件的相对风险呈连续、独立、对数线性的正相关。血压范围从115/75 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)到 185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，冠心病的风险翻倍。包括中国13个人群的亚太队列研究(APCSC)也证实诊室血压水平与冠心病事件密切相关，并且比西方人群的关系更强，亚洲人群收缩压每升高10 mmHg，发生致死性心肌梗死的风险增加31%，而西方人群只增加21%［2］。近二十年来我国人群监测数据显示［3，4］，冠心病事件的年发病率约为50/10万，而脑卒中的年发病率约为250/10万，前者仅为后者的1/5，在高血压人群中心肌梗死/脑卒中发病比值约1∶8，而在西方高血压人群约1∶1。近十年来，我国冠心病事件有上升趋势，而脑卒中发病率逐渐下降，但两者发病率的差异仍然非常明显。这一现象表明，我国人群高血压与冠心病风险的关系显然不如脑卒中［5］。

流行病学研究证实冠心病风险与血压之间的相关呈连续性，那么抗高血压治疗可否降低冠心病风险呢?据国际上大量随机对照降压临床试验结果，收缩压每降低10～14 mmHg或/和舒张压每降低5～6 mmHg，冠心病减少约1/6［6］。一项荟萃分析包括61个大样本临床试验表明，血压每降低2 mmHg可使缺血性心脏病风险降低7%［1］。我国4项临床试验的综合分析表明，收缩压每降低 9 mmHg或/和舒张压每降低4 mmHg，冠心病减少3%。因此，降低高血压患者的血压，使其达到目标水平，可降低冠心病的危险。对于抗高血压治疗，使血压平稳达标是关键。国际降压协作组(BPLTT)汇总分析了几乎全部大型随机降压试验的结果［6］，总体上认为常用的5大类降压药如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)、噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂治疗高血压患者与安慰剂比较，均可降低脑卒中及冠心病事件，但不同降压药物对心脑血管事件的影响可能有差异。减少冠心病事件用ACEI可能有优势;预防卒中和治疗收缩期高血压用二氢吡啶类钙通道阻滞剂较好;治疗心力衰竭、降低尿蛋白、改善肾脏病预后ACEI/ARB较好;改善心功能则利尿剂较好;缓解心绞痛、心肌梗死后二级预防和控制心率β-受体阻滞剂较好。在降压药物选择的策略上，由于联合用药的原则遵循选择有协同互补作用的不同类药物，每一种药物的剂量减少，药物不良反应和副作用也随之减少，使降压效果和顺从性较单药治疗明显提高，因此，目前临床更注重优化联合治疗。研究发现，高血压单药治疗最多只能获得50%左右的有效率，而两种或两种以上联合使用，则能够获得至少70%的有效率。

正确实施降压达标需要纠正一些不恰当的认识。首先，血压并非降得越低越好。针对老年糖尿病或冠心病患者的降压治疗研究表明，舒张压低于60 mmHg心血管事件会增加。因此，目标血压应以患者能够耐受，不出现靶器官灌注不足为原则。其次，血压也并非降得越快越好。由于个体已习惯长期高血压，如快速降压，可能导致明显乏力、靶器官灌注不足甚至心血管意外。建议年轻、病程较短的高血压患者，争取二周内降压达标;老年、慢性高血压患者应平稳和缓降压，一个月左右降压达标;而对治疗药物耐受性差或伴心脑血管严重病变或高龄患者，应小剂量开始缓慢降压，达标时间适当延长或适当放宽目标血压［7］。

目前已知冠心病事件是多种心血管危险因素共同作用的结果。高血压及其血压水平是影响冠心病事件发生和预后的独立危险因素，但不是唯一的决定因素。80%～90%高血压患者有血压升高以外的心血管危险因素。因此，必须在心血管风险理论指导下对个体进行风险分层，确定启动降压治疗的时机，采用优化的降压治疗方案，确立合适的血压控制目标，实施危险因素的综合管理［8，9］。对高血压伴冠心病患者，降压治疗有其特殊性。高血压致左心室射血时的阻力增加，导致左心室肥厚，心肌氧耗增加，伴冠心病时冠脉血供减少，故更易发生心肌缺血、梗死，且在急性心肌梗死后死亡危险也更高。但冠脉血供的2/3来自舒张期，如果血压过低，尤其是舒张压过低，容易触发冠心病事件。综合现有的大量研究结果，建议有稳定性冠心病、不稳定性心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平为＜130/80 mmHg，但血压应维持在110/60 mmHg以上。对于老年收缩期高血压患者，降压治疗可能导致舒张压过低(＜60 mmHg)。因此，对于这类患者，临床医师必须仔细评估降压治疗可能导致的心肌缺血事件，警惕降压过度。

伴稳定性心绞痛的高血压治疗，β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，可抗心绞痛，降低血压，降低病死率。如有禁忌证，可考虑用二氢吡啶类钙通道阻滞剂(长效、控释或缓释)，或非二氢吡啶类制剂(如维拉帕米或地尔硫卓)。大多数研究(APSIS、TIBBS等)表明β受体阻滞剂更占优势，但也有研究(TIBET)发现在控制稳定性心绞痛上两者的疗效相当。β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用可增加抗心绞痛的疗效，但和非二氢吡啶类制剂合用，则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死高血压的治疗，β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同样适用，但合并明显心功能不全者慎用。伴前壁心肌梗死或左心室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。利尿剂对于长期的血压控制，尤其伴容量过多的患者，往往有效。伴ST段抬高心肌梗死的高血压治疗与上述相似，但针对心肌梗死本身的治疗更重要、更紧迫。降压药物β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。急性期以后仍应继续口服β受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者有应用β受体阻滞剂的禁忌证。

最近对既往的抗高血压临床试验进一步汇总分析发现，在已发生冠心病事件的患者中，虽然经过降压、调脂及其他多重危险因素的干预，患者的危险分层并未发生根本改变，即患者的长期预后无法根本改善［10］。为改变这种局面，应进行更早期的有效干预，即对出现靶器官损害但未发生心血管并发症的患者进行针对性的干预治疗，以避免或延缓此类患者向不良预后发展。对血压正常高值的人群，如果合并心血管危险因素，有研究显示降压治疗可以延缓高血压的发生，但是否可以降低冠心病事件，还需大规模临床试验加以证实。

总之，临床医生应遵循我国制定的高血压和冠心病相关指南进行临床实践［8，11］。当面对个体病例时，特别是有复杂合并症的患者，医生应该根据患者的实际情况正确分析，制定对患者真正有益的、个体化的治疗方案，避免机械地照搬指南。在临床实践中，推荐行24小时血压监测或家庭血压监测，全面了解血压波动，如有无晨起高血压、血压最高值与最低值等，据此进行用药调整。既要平稳降压，又要避免过快、过度降压。

［1］ Lewington S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascularmortality:ameta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.Lancet，2002，360:1903-1913.

［2］ Lawes CM，Rodgers A，Bennett DA，et al.Asia Pacific Cohort studies collaboration.Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific Region.JHypertens，2003，21:707-716.

［3］ Wu ZS，Yao CH，Zhao D，etal.Sino-MONICA Project.A Collaborative Study on Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases in China，Part I:Morbidity and Mortality Monitoring.Circulation，2001，103:462-468.

［4］ He J，Gu DF，Wu XG，et al.Major causes of death among men and women in China.N Engl JMed，2005，353:1124-1134.

［5］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南.中华心血管病杂志，2011，39(1):3-22.

［6］ Turnbull F，Neal B，Ninomiya T，et al.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’Collaboration.Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults:meta-analysis of randomized trials.Br Med J，2008，336:1121-1123.

［7］ Zanchetti A，Grassi G，Mancia G.When should antihypertensive drug treatmentbe initiated and towhat levels should systolic blood pressure be lowered?A critical reappraisal.JHypertens，2009，27:923-934.

［8］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35(3):195-206.

［9］ Cooper-DeHoff RM，Gong Yan，Handberg EM，et al.Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease.JAMA，2010，304(1):61-68.

［10］ Zhang Y，Zhang X，Liu L，et al.Is a systolic blood pressure target＜140 mmHg indicated in all hypertensive?Subgroup analyses of findings from the randomized FEVER trial.Eur Heart J，2011，32(12):1500-1508.

［11］ 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志，2011，19(8):701-743.

(编辑:王宝茹)

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 高血压诊治中心

蒋雄京 主任医师 硕士 主要从事高血压与外周血管病方面研究 Email:jxj103@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.003

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