高敏C-反应蛋白在冠心病患者诊治中的临床意义

刘梅林，梁文奕

高敏C-反应蛋白在冠心病患者诊治中的临床意义

刘梅林，梁文奕

高敏C-反应蛋白(hs-CRP)是一种急性时相反应蛋白，常作为炎症相关疾病的检测指标。冠心病存在慢性炎症过程，检测hs-CRP有助于预测急性冠状动脉事件、评估冠心病的严重程度和观察演变情况，对冠心病患者的临床危险分层有重要参考价值。

高敏C-反应蛋白;冠心病

炎症标志物C-反应蛋白(CRP)是肝细胞在白介素-6及白介素-1、糖皮质激素、肿瘤坏死因子、补体激活产物(如CS)等的协同作用下产生的一种急性时相反应蛋白。此外，肾脏可分泌CRP，CRP也能在血管内皮细胞、肺泡巨噬细胞等诱导、表达、合成。CRP升高可反映体内炎症处于活动期，水平高低与炎症程度有密切相关性。高敏C-反应蛋白(hs-CRP)是通过使用抗CRP抗体的酶或荧光标记技术的乳胶增强方法，使灵敏度大大提高，可检测浓度低达0.15 mg/L的hs-CRP，给冠心病的诊断和风险预测带来帮助。国际上通用的Reynold Score将hs-CRP纳入其中。hs-CRP对冠心病患者的临床危险分层有重要参考价值。

1 指南对高敏C-反应蛋白的评价

2004年，美国疾病预防控制中心(CDC)和美国心脏协会(AHA)根据大量的前瞻性研究结果发布的指南，提出了hs-CRP测定在冠心病诊断和未来事件预警的切点，即相对危险水平为hs-CRP＜1 mg/L为低度、1～3mg/L为中度、＞3mg/L为高度。hs-CRP明显升高的患者未来6个月内心血管事件的发病率、死亡率显著增高，出现并发症的可能性更大。［1］

2007年欧洲协会联合指南(JES)提出:将hs-CRP等危险因素作为评估和预测心血管风险的指标为时尚早，但提出了评估这些危险因素的标准，包括:对相关心血管事件的适用性;对短、中、长期随访研究的评估能力;标准测量方法;与其他危险因素的相关程度等。此外，hs-CRP水平易受其他未知因素影响，因果关系混乱［2］。

2009年美国临床生化学会(NACB)的临床使用指南提出在各种用于评估心血管疾病的炎性标志物中，hs-CRP是最适于临床应用的检测指标(推荐等级:Ⅰ，证据等级:A)，但是hs-CRP能否用作心血管疾病一级预防的监测指标尚无充足证据(推荐等级:Ⅲ，证据等级:C)。同时还提出了基于hs-CRP的危险分级:即hs-CRP＜1 mg/L为低风险组、1～3 mg/L为中度风险组、＞3 mg/L为高度风险组、＞10 mg/L为极高风险组(推荐等级:Ⅱa，证据等级:A)。在排除炎症和急性损伤的情况下，建议高风险组至少两周后复查hs-CRP。极高风险组的hs-CRP水平往往预示心血管疾病的危险(推荐等级:Ⅱa，证据等级:A)，对于10年内心血管事件风险达10%～20%的人群，当不确定是否需要使用他汀类或阿司匹林等进行预防性治疗时，可以参考hs-CRP的值进一步做危险分级［3］。2011年美国心脏协会(AHA)指南建议，对年龄＞60岁且冠心病风险＞10%的女性，排除急性感染等情况，若hs-CRP＞2mg/L则需服用他汀类药物进行预防性治疗［4］。

美国预防医学学会(ACPM)及美国疾病预防控制中心(CDC)/美国心脏协会(AHA)均提出应对10年内心血管事件风险达10%～20%的人群进行hs-CRP的监测［5，6］。但是，对于心血管病危险评分，ACPM 推荐使用 Framingham Risk Score(FRS)，并不包括hs-CRP［7］。2010年ACCF/AHA指南推荐的心血管病危险评分表，Reynolds评分中包括了 hs-CRP［8］。在JUPITER试验中，研究者将CRP作为纳入评价指标。

2011年欧洲心脏学会(ESC)的NSTE-ACS管理指南提出肌钙蛋白是急性冠状动脉综合征危险分层的最重要生物标志物，同时hs-CRP和脑钠素也大大提高了疾病预测的效能。有充分证据证明肌钙蛋白阴性的急性冠状动脉综合征患者hs-CRP升高(＞10 mg/L)可预测远期(6月 ～4年)死亡率［8］。

2 高敏C-反应蛋白对冠心病的诊断价值

急性冠状动脉综合征:hs-CRP及肌钙蛋白T/肌钙蛋白I、脑钠素是急性冠状动脉综合征的生物标志物。对于CRP能否用于预测不稳定性心绞痛患者发生冠状动脉事件的风险，研究结论各异［9］。有研究认为急性冠状动脉综合征死亡率与CRP水平独立相关，CRP的水平越高提示急性心肌梗死的面积越大、患者预后较差［10］。另有研究显示慢性稳定性心绞痛患者的hs-CRP水平与左心室射血分数呈负相关［11］，可反映斑块的炎性活动情况，预测斑块破裂的危险［12］。hs-CRP在心肌梗死、不稳定性心绞痛患者中显著高于稳定性心绞痛患者和正常人，其中，心肌梗死患者hs-CRP水平最高。hs-CRP水平升高越明显，表明血管损伤越严重。因此，动态监测hs-CRP有利于观察冠心病的严重程度和演变情况，及早预测可能发生的急性冠状动脉事件。

hs-CRP与介入及冠状动脉搭桥术:hs-CRP在支架置入术后常有明显的变化。研究显示，稳定性冠心病者置入冠状动脉支架6 h后CRP即增加，48 h达高峰，而后平稳下降［13］。稳定性心绞痛患者在置入冠状动脉支架72h后测定CRP水平，并连续1年的进行随访，CRP＞5 mg/L较CRP＜5 mg/L的患者存活率显著降低。支架置入后再狭窄可能与慢性炎症有关，hs-CRP水平有助于预测再狭窄［14］。冠状动脉搭桥手术治疗的冠心病患者通常在术后6小时内CRP增高，无并发症时应在3天以后开始下降至正常。对于冠状动脉搭桥手术后hs-CRP持续增高者如能排除感染因素，也可作为评估冠状动脉搭桥术后危险的指标。

猝死及心律失常:hs-CRP水平显著升高与冠心病患者的猝死有相关性，hs-CRP与易损斑块相关［15］。心脏骤停多发生在冠状动脉痉挛或栓塞导致的急性心肌缺血，造成局部电紊乱，引起短暂而严重的心律失常(尤其是心室颤动)。此外，hs-CRP与心率变异性密切相关［16］，提示炎症和自发的心电功能障碍相关。有证据表明炎症参与了心律失常的发病过程，是导致心律失常的重要发病机制［17］。hs-CRP的水平可能有助于预测心律失常，抗炎措施可能对严重心律失常的治疗有益。

总之，hs-CRP对冠心病诊断有其特定的临床意义，其预测价值能否等同于或超过传统危险因素尚无定论。相对于其他指标，hs-CRP优势在于价廉、检测简便易行。在临床工作中，可结合hs-CRP及肌钙蛋白水平进行综合评估，甚至可作为患者短期/远期预后的指标;对于肌钙蛋白阴性患者，hs-cRP测定的价值更大。多种炎症性疾病、肿瘤及代谢性疾病中都有可能hs-CRP升高，缺乏特异性。因此，不应过分强调hs-CRP的临床意义。建议将hs-CRP与临床及其他检测指标结合，进行综合评估，以提高冠心病事件预测价值。

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(编辑:王宝茹)

100034 北京市，北京大学第一医院 老年科

刘梅林 主任医师 教授 博士 博士研究生导师 主要从事动脉粥样硬化及相关疾病的研究 Email:meilinliu@hotmail.com通讯作者:刘梅林

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10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.002

2012-03-16)

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