精神病住院患者的主要用药风险与药学监护重点

邓 倩，陈华良

(浙江省绍兴市第七人民医院，浙江 绍兴 312000)

精神病患者往往失去自我控制能力，其自述症状常被忽略。精神病患者在住院期间基本上由专科医生、护士和护工进行治疗和管理，而精神科医师对精神病患者的治疗往往偏重于精神疾病本身，对长期住院精神病患者与药物有关治疗，需药师的介入和监护，以保证对精神病患者的医疗安全。

1 抗精神病药物使用的主要风险

1.1 白细胞减少症和粒细胞缺乏症

白细胞减少症和粒细胞缺乏症，是血液系统疾病常见的症状之一。前者是指外周血象中白细胞计数持续低于4000/mm3，且主要是中性粒细胞缺少;后者是指白细胞总数低于2000/mm3，中性粒细胞低于1000/mm3，并伴有高热、感染等症状。常用抗精神病药氯氮平引发此症较多，氯丙嗪和硫利达嗪有偶发病例。氯氮平在我国应用引起白细胞减少发生率为3.92%，粒细胞缺乏的发生率为0.21%[1]。由于粒细胞极度缺乏，机体抵抗力明显下降使感染成为主要合并症。肺部的严重感染可引起咳嗽、呼吸困难、紫绀;发生败血症时可伴肝损害，出现肝大、黄疸;严重者可伴中毒性脑病或中枢神经系统感染，出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍，甚至昏迷。若短期内不能得到有效治疗，死亡率极高。

1.2 体位性低血压

体位性低血压又叫直立性脱虚，是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。精神病患者由于平时活动少，或长期卧床，都容易引起体位性低血压。曹巧云等[2]对256例住院精神分裂症患者服用抗精神病药物引起的体位性低血压进行观察，结果显示发生率为23.8%，与抗精神病药物剂量有密切关系，且多出现在入院后7～28 d。

1.3 迟发性运动障碍致吞咽困难并发症

迟发性运动障碍，是由于长期服用较大剂量抗精神病药引起一组肌群不自主的节律性重复运动，发生率因药物种类、剂量、服药时间和个体差异而不同。停用抗精神病药可使迟发性运动障碍更为明显，而加大药量可使其暂时减轻。迟发性运动障碍引起的吞咽困难可使患者吃饭时产生食物性窒息。

1.4 骨质疏松与骨折

骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折，因而骨折的危险性大为增加。可引起催乳素升高的抗精神病药物舒必利、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等，通常被认为是骨质疏松症的危险因素。马文有等[3]研究发现，精神分裂患者的骨质密度显著低于正常人。邱开封等[4]采用病例对照方法，对36例精神病伴骨折患者与38例一般骨折患者进行对照研究发现，精神病患者容易患骨质疏松和出现低钙，是骨折发生的高危人群。老年精神病患者，特别是女性老年精神病患者，由于长期的精神疾病导致营养不良，阳光照射不足和运动量减少，兼具营养性、废用性和药物性骨质疏松特点。

2 药学监护重点

2.1 药物品种、配伍与剂量

品种监测:检查氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪等药品是否使用。检查老年女性患者使用舒必利、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等可引起催乳素升高的抗精神病药物的使用情况。

配伍监测:检查两种以上抗精神病药的联合应用，检查患者配伍使用抗高血压药胍乙啶、美卡拉明、肼苯哒嗪、双肼苯哒嗪、优降宁和α－甲基多巴等的情况;检查配合使用肌肉或静脉注射氯丙嗪、硝酸甘油等的患者。

剂量监测:检查药品剂量是否突然增加，是否有预防用药，以及氟奋乃静、三氟拉嗪和氟哌叮醇等含氟元素药物是否大剂量应用;检查停用或更换抗精神病药时是否骤然停药。

2.2 生化指标

时间监测:检查使用氯氮平是否按每半个月1次检测血象。

生化指标监测:检查有无白细胞质的改变，白细胞计数持续低于 4.0 ×109/L，中性粒细胞绝对值低于 2.0×109/L。

2.3 症状

监测迟发性运动障碍引起的并发症吞咽困难患者，包括口－舌－颊三联症，肢体不自主的重复运动或抽动，躯干肌运动不协调，脑器质性病变症状。还要检查患者的血压是否下降，是否为低血压。对自述骨痛老年患者检查骨密度，X线诊断结果。对老年特别是女性老年精神病患者，长期的住院患者要监测年龄与病龄。根据检查结果，评估危害程度，对氯氮平引起的生化指标的改变加强监护。

2.4 用药建议

对白细胞减少症和粒细胞缺乏症者，建议用氨肽素片，0.2 g，5 片 /次，3 次 /d，口服;利血生片，10 mg/片，1 片 /次，3 次 /d，口服;鲨肝醇片，50～100 mg/次，3次/d，口服。急救建议:建议伴有严重感染等紧急状态使用重组人粒细胞集落刺激因子注射液，刺激白细胞的上升，减少因身体抵抗力下降而产生感染危险。

对体位性低血压者，建议停药，避免使用胍乙啶、美卡拉明、肼苯哒嗪、双肼苯哒嗪、优降宁和α－甲基多巴，避免使用肌肉或静脉注射氯丙嗪。在生活方面，建议长期卧床的患者和患有高血压的老年患者在站立时动作应缓慢，在站立前先做准备动作，做好体位转换的过渡动作，即卧位到坐位，坐位到站立位，避免体位性低血压发生。站立后如感觉头晕，应继续卧床休息。静坐时安排其他患者陪坐，夜间起床大小便尤其要注意。

迟发性运动障碍引起的并发症吞咽困难用药建议:建议避免2种以上抗精神病药的联合应用;建议停用或更换抗精神病药时逐渐减量，不骤然停药;建议对年老体弱或伴有脑器质性病变者，给予最低剂量，一旦出现症状应将抗精神病药减量或换用其他药，必要时停药。对易产生症状的患者要加强日常饮食监护，提醒护理人员注意其进食时，预防食物引起窒息。

骨质疏松用药建议:酌情补充钙剂、维生素D制剂和双膦酸盐类抗骨质疏松药物，有助于防止舒必利等引起催乳素升高致骨质疏松。降钙素直接抑制破骨细胞对骨的吸收，使骨骼释放钙减少，同时促进骨骼吸收血浆中的钙，并有明显镇痛作用，对骨质疏松所致骨痛患者，可以加用降钙素类药物。另注意关节部位和腿部功能的锻炼和康复治疗，注意进食含钙丰富、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。在不影响对原发病治疗的前提下，适当户外活动，以增加阳光照射，增强机体的协调能力。为防止摔跤，静坐时安排该患者坐于3人中间。

3 讨论

精神病患者由于病情的反复和治疗周期长，加上经济的原因，患者普遍营养不良。由于患者的自由活动较少，加之药物的原因，许多患者的骨密度下降，因此极易骨折，严重的事例有自然倾倒产生的全身粉碎性骨折。这些骨折的患者一般没有外力的加入，许多患者因为突然站起引起体位性低血压等引起瞬间摔倒，有些是久坐产生的眩晕。抗精神药物引起的吞咽困难可使老年患者在进食时发生食物性窒息。抗精神病药氯氮平等引起的白细胞减少症伴有高热、感染等症状。如粒细胞极度缺乏，机体抵抗力明显下降，可引起严重的肺部感染，并发生肝损害，严重者可伴中毒性脑病或中枢神经系统感染，出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍，甚至昏迷。医疗服务中若有疏失，会引发医患纠纷。精神病患者在治疗期间产生的粒细胞缺乏、窒息、摔倒、骨折等意外，引发的医疗纠纷占较大的比例，而且产生数额很大的经济赔偿。而药学监护的目的是改善患者生活质量，药师通过药学监护可积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健，提高医疗质量，加强医疗安全。医疗质量和医疗安全是医院的重点。在精神专科医院，药师如何深入临床，在重点环节和重点药品上开展药学监护，对降低医疗风险，避免医疗纠纷，加强医疗安全有积极意义。

[1]何 斌，丁跃庆，王传跃.国内氯氮平引起白细胞减少和粒细胞缺乏文献回顾[J].中国医院用药评价与分析，2003，3(5):307.

[2]曹巧云，王淑敏，刘香臣.抗精神病药引起体位性低血压的观察及护理[J].天津护理，1999(6):245－246.

[3]马文有，孙贺祥，张 本，等.精神分裂症患者骨密度对照研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27(1):15.

[4]邱开封，陈如冰，邹翘璇，等.精神病人伴骨折与正常骨折患者的骨矿物质含量对照研究[J].河北医学，2006，12(3):216.