中医诊断学案例教学模式探索

胥筱云 夏 丽 王雪梅

云南中医学院，云南 昆明 650500

我们从2007年起根据大学一年级学生现阶段的专业知识结构及解决问题的能力探索了适合中医诊断学 (以下简称“中诊”)案例教学的病案和案例的内容及教学模式，发现此阶段的案例教学需要更多的前期相关工作及多种形式的病案教法相配合才能取得理想的教学效果，这些工作或教法应同样被视为案例教学不可缺少的组成部分。现报道如下。

1 课前认真分析、精心准备

1.1 明确课程特点，不盲目模仿、借用

中医诊断学是介乎于中医基础与中医临床之间的桥梁课。本课程的特点决定了教学内容必须涉及临床症、病、证的诊断。但是，由于教学主体中医一年级下学期的学生只完成了中医基础理论的系统学习，不具备完整的中医药知识。所以，中医学知识结构不足的限制，使中诊的案例教学不可能像中医临床课一样直接给学生布置思考案例，要求学生查资料完成辨病、辨证诊断、立法、处方用药的全过程训练。因此，本课程的案例教学不能盲目模仿、全盘借用中医临床课成功的案例教学经验和模式，而必须摸索出一套符合本课程特点的案例教学内容及模式。

1.2 剖析学生特点，以利因材施教

1.2.1 中医知识特点 中诊开课于中医专业的大一下学期，大一下学期的学生虽然系统学习了中医基础理论，但也只属于入门式的学习，所学的知识点多是死记硬背，处于离散状态，达不到熟练掌握，融会贯通，更谈不上可以自觉地运用其思考、分析问题。此学期同时开设中药学课程，而中医方剂学课程则在第三学期开设，因此，学生的中药学、方剂学知识尚未具备。

1.2.2 医学常识特点 学生们只有对少数常见病的部分症状的肤浅了解，如感冒的怕冷、流清涕、鼻阻、咳嗽;泄泻的腹痛、大便稀;热重的咽喉疼痛、目眵多、口臭、牙疼等。这些都是从日常生活中亲身体验、或观察到的零散的、表面的现象。缺乏系统的、实质性的关于病、证、症的完整、系统概念和对相关疾病临床表现的全面了解，更不具备剖析病情资料的理论与正确思维等。

1.2.3 学习心理特点 调查显示，进入大一下学期的学生在学习心理上主要呈现几种情况:一部分人在上学期的学习中方法得当，刻苦努力，理解接受能力强，学习相对轻松，成绩理想，因而学习兴趣较高，专业思想较巩固;一部分人感觉中医理论如气、阳、阴、精化气，气生血等抽象、深奥难懂，口头表述拗口不顺，学习、记忆有一定难度，因而存在焦虑情绪、或自信不足等心理;极少一部分人或未适应大学的学习方式，课前无预习，课后少复习，或学习方法不当，或领悟能力不强，学习相对较为吃力，成绩欠佳，此类学生内心焦躁、忧虑、迷茫，有强烈的挫败感，甚至产生入错门的想法，对后继的中医课程学习或畏难、或放弃，严重地影响到后继课程的学习。

上述分析提示，在此期实施案例教学具有一定的难度，尤其是对于第二、三类型的学生来说更是如此。因此，如何在中诊课程的案例教学中考虑学生的上述特点，使学生能够轻松、始终充满兴趣、卓有成效地学习是我们在教学设计中必须充分考虑的问题。

1.3 分析教材结构，确定教学重点

中诊课程的内容多，学时紧，而案例教学耗时较多，不可能广泛应用于各章，只能根据教材内容与教学大纲的培养标准要求有选择性地运用。根据教学大纲的要求，诊法与辨证部分是为授课的重点内容，因此确定以八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证中的常见证型作为病案及案例教学的重点。诊法部分则在适当的授课进程中以病例的形式讲授各相关的临床表现。

1.4 选择加工案例，突出诊断特色

在选定的教材内容范围内，遵循常见、典型的原则从正式出版的中医教材、中医医案著作、各级中医学术期刊杂志中及自己临床工作中疗效较好的病案中有针对性地筛选症状、体征鲜明、典型，辨证依据较完整、辨证思路清晰、具有教学意义的案例，在不违背原始材料主要内容的原则下，根据学生的现有知识结构的认知水平及不同教学内容对案例进行适当加工整理，或补充完善四诊资料及辨证分析，或删减部分与训练重点无关的内容，如繁杂的西医化验检查结果、过多的中医治疗方药、冗长的治疗过程等，特别突出病史、临床表现、辨症、辨病、辨证、证候分析等内容，使之与教学目标保持一致。

2 精讲理论为先、奠定理论基础

我们认为中诊的基本理论和专业知识是中诊案例教学的基础，案例教学中的分析、诊断离不开具有科学、系统和严谨的中诊基本理论和专业知识的指导与支持，不掌握中医诊断学的理论体系，案例教学就是无本之木、无源之水。另外，此时如果让大学一年级学生自学中诊相关理论的话，无论从学习能力上或理解能力上都存在相当大的难度，而且大学一年级的课程安排时间较紧，从而使自学时间和自学质量都难以保障。所以，我们从一开课就严格根据教学大纲要求及培养目的进行系统理论授课，通过精讲、提问、训练、总结、作业等多个环节，反复强化、巩固，使学生较快掌握必需的理论知识与辨析技能。

3 病案、案例并用，培养辨证思维

为了达到使中诊教学过程中的病案、案例内容、难度、达成目标及使用方式随教学进度及学生的知识积累程度循序渐进的效果，我们将病案、案例与教材内容对应分为以下类型，使之具有不同的主要内容、难易程度、实施方式，达到不同教学目的。

3.1 示范病案 主要选择与教学知识点有明确对应关系的典型的、不涉及中医治法、方药的病案，供教师在每一新知识学习时示范性地讲授如何运用相关中诊理论辨症、辨病、辨证、证候分析、鉴别诊断，它要求教师细致剖析、完整展示中医诊断病、证全过程的思维轨迹，通过示范性案例的讲授教会学生提炼辨证、诊断中的重点内容，掌握中医分析病情的思维规律，从而为练习案例训练及案例教学打下基础。

3.2 赏析病案、讨论案例 这两类案例有一定难度，给予学生的信息量更多，如完整的病史、临床表现及诊治过程，不仅涉及治法、方药，也有失治、误治等内容。案例赏析选择临床较为典型，表现较复杂，干扰信息多，治疗难度大的病案，如《张锡纯医案》的“从脉辨脉浮外感证病案”、“丹波元简之父代脉医案”、吴佩衡医案中的“伤寒病少阴寒化证”、“伤寒病少阴阴极似阳证”赏析等等，以教师讲授为主，重点分析案例作者的诊断技巧，适当结合病证分析其治法、方药，或证性转变的诊治等，目的在于通过呈现中医完整的辨证施治过程，使学生了解临床疾病的复杂性，进一步体会学习中医诊断与治疗的科学性与实用性及中医名师大家诊治疾病的独特视野、技能，拓展学生的知识面，提升学生的学习兴趣，巩固其专业思想。讨论案例，则是在学生已初步掌握中诊基础理论、辨证分析基本技能的基础上，教师选择难易适中的案例，提出问题，在课前布置给学生，要求学生在查阅资料、自学、讨论的基础上，以小组的形式准备，课堂上各组代表发言，各抒已见，教师给予适当的问题设置、设问、反问等，激发思考，支持争鸣，引导讨论的方向和思路，最终教师作出评价，通过讨论案例的教学使学生学会自主思考，掌握临床辨证诊治的思维方法和步骤，并能够初步运用于辨析问题，解决问题，同时也能提高学生的口头表达、讨论技能。

3.3 病案引入 设计要求是在学生已具备一定辨证知识与技能的基础上，教师在讲授新课前呈现病案资料，要求学生利用已有知识辨识，同时发现新知识，并分清新旧知识的相互联系与区别，当引入的病案激起学生浓厚的学习欲望时，便可进入新课的学习。

3.4 练习病案 是教师在讲授完新知识时，随堂提供给学生对新学的知识进行运用和练习解决问题的病案，由于课时较紧，所以内容相对单纯，紧扣新学习的知识点，有明确的答题要求和标准答案。运用的目的是检查评价学生对新知识的掌握情况，有利于教师及时发现问题，及时解疑答惑，修正学生认识上的错误。

3.5 作业病案 内容丰富，可设置多个问题，每个问题都有标准答案，要求学生课后查阅资料，独立思考或讨论后，以书面形式完成，教师改阅、评价。目的是锻炼学生综合运用所学知识的能力及文字表达能力。

综上所述，中诊的案例教学是一个渐进的、持续的复杂过程。必须遵循精心备课，选择重点，精选病案，精讲教材，因势利导，病案示范，启发思考，反复练习，解疑答惑，由浅入深，由易到难，案例讨论等多种方式全面实施的教学模式才能保证其达到预期的教学目标。