对围手术期预防应用抗菌药物的干预效果调查分析

赵曙刚

云南省德宏州医疗集团人民医院，云南芒市 678400

外科手术过程中，感染是最常见的外科手术并发症，合理规范的预防性使用抗菌药物有助于减少手术切口的感染，抗菌药物的预防应用已成为外科手术的常规。近年来随着抗菌药物的滥用引发的细菌日益严重的耐药问题，引起我国乃至全世界人们的关注。2004年10月卫生部等部门联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，以下简称《指导原则》；2006年出台了《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》[2]，以下简称《指南》；2009年卫生部再次颁布了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]，以下简称《通知》，根据以上文件内容和原则 ， 某院医务科组织相关职能科室经过多次的摸底调查研究，结合卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求和医院实际情况，制定了医院抗菌药物合理应用实施细则和一系列行政奖惩规定，于2011年5月开始全院动员、政策宣传、培训考核等活动，从6月开始，每月组织一次专项检查活动，检查结果公示，对不合理使用抗菌药物的科室和个人实行奖惩并纳入年终考核和绩效考核。本研究通过比较某院实行抗菌药物合理应用实施细则进行干预前后抗菌药物在围手术期预防性使用的情况，以评价对抗菌药物合理应用进行干预的效果，分析不合理用药的主要因素变化，为下一步构建完善的合理用药规范化管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取某院2011年1～5月干预前的外科系统出院病历175份，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口分别为60例、108例、7例；6～12月干预后的出院病历181份，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口分别为61例、111例、9例，所有抽取病历均排除术前感染可能。两阶段患者性别、年龄等病历一般资料分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对随机抽取的病例采取回顾性调查方法，按设计好的“围手术期抗菌药物使用情况调查表”填写，内容包括（1）患者信息：姓名、性别、年龄、既往史、过敏史等；（2）手术信息：手术名称、切口类别、手术起止时间、切口愈合等级等；（3）药物信息：药物名称、给药方式、用法用量、用药时间（术前）、用药持续时间、联合用药、药物更换等，然后将调查表信息输入Excel表格进行统计，按已制定的合理用药标准进行用药合理性评价，对不合理使用情况分类汇总，分析比较干预前后不合理使用因素的变化。

1.3 合理用药评价标准

参照《指导原则》、《指南》、《通知》的有关内容，制定本次调查的抗菌药物预防应用合理性评价标准。见表1。

表1 围手术期抗菌药物预防应用合理性评价标准

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

所抽取的全部356份病历医嘱用药统计显示，干预前的175份病例抗菌药物应用率为100.0%，干预后181份病例抗菌药物应用率为97.8%，差异无统计学意义（P＞0.05）；所使用的抗菌药物有5类17种，住院期间主要给药方式以静脉滴注为主， 经过统计排序使用率前3位种类和前4位品种。见表2。出院带抗菌药物干预前有98例为56.0%，主要为头孢克肟分散片，干预后有61例为33.7%，主要为头孢氨苄缓释片，术后给药持续时间干预前后平均为4.8 d、4.1 d。

表2 围手术期抗菌药物使用率前3位药物种类及前4位药品排序

表3 围手术期抗菌药物预防应用不合理情况统计[n（%）]

2.2 围手术期抗菌药物应用不合理情况

按已制定的抗菌药物使用评价标准（表1）对所抽取的病历进行评价，将不合理情况分类汇总，比较干预前后不合理因素的变化，见表3。从中可以看出干预后某院围手术期抗菌药物预防性应用有了较为显著的变化。

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择

《原则》和《指南》指出“选择抗菌药物时原则上应选择相对广谱杀菌剂而非抑菌剂，并兼顾安全、低价的原则。”第一、二代头孢菌素是最符合预防用药目的的，经统计某院干预前选用最多的是第三代头孢菌素和β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂使用率分别为43.4%、31.1%，存在较明显的用药级别偏高的问题，有较明显的选用不合理性，而《通知》中头孢唑啉、头孢拉定作为外科围手术期的首选预防用药而在某院很少被应用，针对此现象，某院采取以下干预措施：（1）按抗菌药物的分级制定各级抗菌药物的使用强度指标；（2）合理制定各科抗菌药物的使用金额比例；（3）严格执行抗菌药物的分级管理和使用权限。以上干预措施实施后，明确了控制指标、细化了抗菌药物分类、界定了使用权限，在很大程度上遏制了用药起点偏高问题，一代头孢菌素注射用五水头孢唑啉的使用率由3.5%上升到51.1%，位居使用率排列第1位，但价格相对较贵没有兼顾低价原则，要求临床医师在药物选择时应加考虑，同时药物选择不当由57.7%下降为19.9%，表明合理用药干预措施发挥了有效干预作用，但由于各科室使用抗菌药物的差异，按统一的使用强度标准控制是不适宜的，应进一步细化到分科分级控制抗菌药物的使用强度，同时考虑不同科室和手术部位感染病原菌的分布及其耐药状况，建议医务科会同感染管理科、细菌实验室、临床药学等科室，加强合作，定期公布医院病原菌耐药性监测结果，根据细菌耐药性的变迁调整、制定各科室手术预防应用抗菌药物选择范围，使行政干预措施与技术层面干预有机结合，减少外科医师选择抗菌药物的盲目性和随意性。

3.2 给药时机和疗程

关于术前给药时机《指导原则》指出接受清洁手术前0.5～2.0 h内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，若过早或术后给药，错过细菌发生污染或定植时间，就无法获得预防的预期效果，从表3可以看出某院在这一方面取得了较为显著的干预效果， 用药时机不当由于干预前的85.1%下降为7.7%（P＜0.05），说明经过政策宣传，抗菌药物知识学习培训等，外科临床医师对抗菌药物预防手术切口感染机制有了较清晰的认识，对于原则性的错误用药有意识地进行了改正。术前给药时间不明确主要表现为外科临床医师在医嘱中只标明“术前或手术时用”，未注明具体时间和要求，导致护士按临床普通输液惯例过早或术后再使用抗菌药物，以及病房护士与手术室护士之间的衔接环节上，通过与病区护士长等沟通，从管理方面重点强调护士签名和标明用药时间，理顺环节上的衔接，此不合理用药现象由21.1%下降到干预后的3.3%，干预效果显著。术后用药时间《指导原则》指出抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h，手术时间较短者（＜2 h）的清洁手术，术前用一次即可，从表3可以看出术后用药时间过长，由干预前的80.0%略降为71.2%，术后给药持续时间干预前后平均为4.8 d、4.1 d，无显著改善，经与外科临床医师交流，认为在目前的条件下，或多或少对术前准备、无菌技术、消毒技术、术后护理等环节存在疑虑，过短使用抗菌药物一旦导致感染易增加医疗风险，因此需要抗菌药物为其手术过程保驾护航，出院带药也是基于此目的的考虑，使预防用药得以延续和巩固，经统计出院带药干预前为98例，占56.0%，干预后仍为61例，占33.7%；出院带药大多为3～5 d的口服剂量，已有研究证实，术后切口感染主要与患者年龄、手术大小、手术种类、持续时间有关，而与抗生素使用的时间无关[4]。针对临床医师对抗菌药物应用疗程与感染的关系缺乏正确认识，应加强这方面的知识讲座，培训学习等活动和宣传，另一方面从无菌操作、消毒技术、术后护理等方面从严要求给予支持，消除医师对这方面的疑虑。

3.3 抗菌药物使用率

《通知》明确要求医疗机构要重点加强I类切口手术预防性使用抗菌药物的管理控制，Ⅰ类切口手术一般不需要预防使用抗菌药物。本次调查干预前抗菌药物使用率100%，干预后仍为97.8%，差异无统计学意义（P＞0.05），说明合理用药干预措施在这方面效果不佳，临床仍存在切口必用药防感染观念，临床医师对抗菌药物过度依赖性和惯性，需要制定更细则化、明确化的围手术期预防应用抗菌药物操作规范来干预，并在专项检查中应重点加强这方面的监管、惩处力度。

3.4 联合用药

联合用药不当干预前后分别为15例、8例，主要集中表现为联合无指征和联合不合理，如2例Ⅰ类切口手术不易发生厌氧菌感染却联用奥硝唑注射液，属于无指征联合；有3例联合使用氨基糖苷类+第一代头孢菌素，虽有显著的协同效应，但会增加肾毒性；2例注射用头孢西丁钠+奥硝唑注射液联用，其中头孢西丁不仅对革兰阳性菌、革兰阴性菌有效且对厌氧菌同时有效，适用于需氧及厌氧菌的混合感染，因此应用头孢西丁就无需再联用奥硝唑，属于联合不合理。围手术期预防用药，大多无须联合用药，对于药物联合应用需要根据患者切口易感染的病原菌归属与特点，抗菌药物的抗菌谱、药物之间的配伍禁忌、相互作用等因素考虑联用的必要性和合理性，医师一般难以全面掌握，而药师因相对掌握较丰富的抗菌药物知识，因此建议加大临床药师对围手术期预防使用抗菌药物的参预和干预力度，结合临床医师的丰富临床经验，才能有效减少不合理用药的发生。

3.5 更换药物

调查显示，干预前有38例在没有临床和实验室依据的情况下采取更换药品，表明临床医师用药的随意性，对此方面的意识淡薄，通过合理用药干预措施干预后，有了明显的改善，无依据更换药品减少为3例，由干预前的21.7%降为1.7%，例如细菌病原学的诊断，一般都能积极送检，送检结果也为临床治疗进一步指明了方向，对降低术后感染，减少临床风险有积极作用，因此根据细菌培养或药敏结果更换用药的干预措施得到了临床医师的认可和执行。

上述调查结果表明通过各种合理用药干预措施有效干预后，很大程度上遏制了围手术期抗菌药物的不合理应用，节约了医疗资源，提高了医疗质量和用药安全，但有些问题一定程度上仍然存在如预防用药指征不明确、术后用药过长，药物选择等问题需要在今后的工作中进一步加于细化、明确化合理用药规范，加大监管力度和培训力度，逐步规范围手术期抗菌药物的合理应用。

[1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号，2004-08-19.

[2] 中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南 [J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594.

[3] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号，2009-03-23.

[4] 曾大勇.围术期抗菌药物预防应用现状调查与干预[D].福州：福建医科大学，2010：31.