影响综合性医院平均住院日的内外部因素分析及对策研究

杨 炯，李劲松

（上海交通大学医学院附属新华医院, 上海 200092）

平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短,是一个评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标,它不仅反映医院的医疗、护理、医技力量,而且还能全面反映医院的经营管理水平[1]。缩短平均住院日能够使医院有限的资源为更多的病人服务,初步缓解住院难、看病贵矛盾。1990年以来，我国平均住院日始终呈现下降趋势。但

平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短,是一个评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标,它不仅反映医院的医疗、护理、医技力量,而且还能全面反映医院的经营管理水平[1]。缩短平均住院日能够使医院有限的资源为更多的病人服务,初步缓解住院难、看病贵矛盾。1990年以来，我国平均住院日始终呈现下降趋势。但

表1 我国历年综合性医院平均住院日

要降低医院的平均住院日，必须先探讨影响其平均住院日的因素。分析平均住院日影响因素目的是为了寻找缩短平均住院日的最佳措施，各类医院影响其平均住院日的因素也不尽相同，其程度也不一。

1 影响平均住院日因素的分类

影响平均住院日因素从管理的角度来看，可以分为外在因素和内在因素。

1.1 外在因素

外在因素主要指医院、病人所处的外部环境、政策影响等。主要为以下三个方面：

1.1.1 医保政策与分担机制

目前，医疗保险政策对于病人费用采取按比例分担的原则，住院费用医保基金支付的比例远高于门诊费用（见表2），对平均住院日的主要影响在于由于医保病人自行承担的费用比例相对较低，同时由于住院自行承担的费用低，病人往往要求包括术前检查和康复治疗的所有项目均在住院期间进行，无形中增加了住院时间，因此其平均住院日比自费病人长。

表2 部分地区门诊、住院医保统筹基金与个人分担比例（%）

1.1.2 卫生资源配置与社区医疗服务状况

综合医疗中心主要收治急性期病人和重症病人，康复治疗和慢性病治疗主要在社区完成，社区医疗服务功能强在一定程度上决定了区域平均住院日的高低。为避免慢性病患者或老年病人因为医疗条件和环境欠佳产生后顾之忧而滞留医院，往往需要有社区医疗服务的质量保障，以及双向转诊制度的有力执行，因此卫生资源配置与社区医疗服务状况好的区域平均住院日低。

1.1.3 病人来源和病种结构

来综合性医院就诊的外地患者由于病情复杂，一般平均住院日长，同时医院收治的病种结构往往都与平均住院日有一定的关联，急诊入院的患者往往急诊手术，相对住院日较门诊慢性病患者短。病情复杂，手术类型较大的病人住院日较长，一些医院仅根据以往工作情况确定平均住院日指标，从而进行奖惩，而不考虑临床实际收治病例的复杂危重程度，单纯追求缩短平均住院日，将诱导科室不收或少收复杂危重病例，临床治疗水平势必受到影响。

1.2 内在因素

影响平均住院日的内在因素主要存在于医疗机构、医护人员以及患者三方面。

1.2.1 医疗机构

医疗机构运行中影响平均住院日的因素有以下三方面。1)制度落实方面

三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、手术制度、转科制度、以及临床操作规范以及报告的落实、执行情况都会影响病人的疗程，从而对平均住院日产生影响。

2)资源使用方面

手术室的配置情况和开放时间、医技治疗科室的设备完好和配置充分，临床科室和医技检查科室间信息通畅、关键科室人员配置充足，床位配置的合理性。上述的任何一项的缺陷都会成为影响医院平均住院日缩短的“瓶颈”环节。

3)管理措施方面

检查化验项目的报告时间、平均住院日考核、床位使用率考核，术前检查的门诊完成，这一系列管理举措的缺乏和落实不力是平均住院日延长的深层次原因。

1.2.2 医护方面

确诊及有效治疗延迟、医嘱延迟或医嘱执行延迟、手术延迟、重复本院门诊或外院检查、医生外出、医疗护理差错、床位利用率不高的人为的压床等都使平均住院日延长。

1.2.3 患者方面

患者方面的影响因素主要表现在家属对病情的不放心，主动要求延长住院时间，病人指定医生导致了术前住院时间的延长，病人由于医疗护理纠纷往往也会采取拒绝出院的方式。

2 对策研究

2.1 外部因素的对策研究

2.1.1 医保政策相应调整，术前门诊检查纳入住院结算

实行预住院制度，术前检查费用在门诊完成并统一纳入住院结算，为入院手术及进一步明确诊断做好准备，有效降低术前平均住院日[2]。

2.1.2 改革付费制度，建立按病种付费体系

按医疗服务项目付费的后付制，往往会带来的过度医疗、费用上涨、检查过多，从而造成平均住院日延长的问题。应着手改革现行的医疗服务结算方式，逐步切断医护人员个人收入与医疗机构业务总收入的利益关系。建立总额预付制与按病种收费并举的结算方式。

2.1.3 加强社区卫生服务中心建设，建立双向转诊制度

三级甲等医院应以处置急、危、重及疑难病为主要服务对象,将普通病例、慢性病人及需康复治疗的病人分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构也不失为一条出路。综合性医院牵手区域内社区卫生服务中心，专科医生定期上门查房及进行业务培训等措施提高区域内社区卫生服务中心的诊疗水平，同时对骨科术后康复、神经内科老年疾病、肿瘤病等慢性和康复病人等采取定点社区卫生服务中心转诊机制，减少医院低效住院，从而缩短平均住院日。

2.2 内部因素的对策研究

2.2.1 科学合理地制订平均住院日指标

将平均住院日标准控制在适宜水平，通过实施科主任综合目标责任制，参考同类、同级医院考评指标，充分考虑学科发展特点、疾病谱的变化、收治病人病种结构的特点、微创等新技术开展等多种因素，建立切实可行平均住院日考评体系。

2.2.2 加强住院病人核心制度管理

严格新入院病人的处置时间，严格诊断和会诊时间，做好出、入院病人的衔接，当日出院病人的床位应尽量在当日收治新病人，避免病床轮空，同时，也防止“压床”现象发生。重大抢救和突发事件医疗救治，科主任必须到场，医务部和护理部安排专人监管危重病人抢救情况，并实行危重病人日报和周报制度。减少不良医疗差错和医患纠纷。

2.2.3 加强手术室管理，提高运行绩效

麻醉科和手术室是外科质量的“瓶颈”，其病人的流通量和麻醉与手术质量是缩短平均住院日的重要因素。麻醉科和手术室工作质量及工作流程，特别是不合理的流程将导致手术预约时间、术前准备时间过长，导致术前住院日过长，影响平均住院日的缩短。通过严格落实每日首台手术开始时间、接台间隔时间、急诊抢救手术时间、择期手术入院，其术前检查应尽量在门诊完成、手术后无感染和合并症者可拆线后出院[3]。

2.2.4 实施单病种临床路径管理

针对患者诊疗项目不规范、治疗时间差异大、出院标准不统一的现状，积极推进单病种临床路径管理，组织专家制定疾病的临床路径。明确诊疗项目的种类、时间要求和出院标准等。

2.2.5 推行日间病房建设和短程病房建设

日间病房在1个工作日内完成入院、手术、术后短暂观察、出院。建立短程病房在3个工作日内完成入院、手术、术后观察、恢复、出院。减少病人因住院等待而流失降低费用，减少感染提高床位使用率、周转率。

[1] 杨天桂,石应康.影响缩短平均住院日因素和措施的循证研究[J].中国医院,2008,(12):51-54.

[2] 周慧芬.实施预住院制度降低平均住院日[J].中国医院管理,2009,(5):7-8.

[3] 李劲松,徐卫国.综合性医院合理缩短平均住院日的措施探讨[J].中国医院管理,2008,10:20-22.