昆明市2003～2010年实施DOTS 策略结核病防治模式浅析

2012-01-24刘艳萍

卫生软科学 2012年11期

刘艳萍

（昆明市疾病预防控制中心，云南昆明 650228）

昆明市 2003年全面推行现代结核病防治策略（即‚DOTS‛策略），至2004年，昆明市5区1市8县实现了DOTS全覆盖。DOTS策略是世界卫生组织向全球推行并被认为是结核病控制中效果最好的策略，具有提高结核病治愈率、阻断结核菌传播、防止新的感染、阻断多耐药结核病例的产生和耐药菌的传播、节省治疗经费、恢复劳动生产力、产生巨大的投资效益等优势[1]。

1 昆明市结核病防治工作现状

昆明市及14县（市、区）由疾控中心内设结防科负责本地区结核病防治规划管理，同时14县（市、区）疾控中心负责患者的诊断与治疗。这样的结核病防治的工作模式首先充分发挥了疾控县、乡、村三级网络的优势，覆盖了辖区全部人口，同时也规范了结核病人的诊断、治疗与管理[2]，取得了很大成绩。2004～2010年登记管理肺结核病人情况见表1。

表1 2004～2010年14县(市、区)登记的活动性肺结核发现情况例

1.1 DOTS策略的优势

1.1.1 病人发现稳中有升

2004～2010年昆明市登记管理的肺结核病人稳中有升，结核病防治取得了较好成绩，特别是从2006年起能够完成省级下达指标任务。

1.1.2 病人的治愈率高

2003～2010登记发现、收治及管理初治涂阳肺结核病人6436人，初治涂阳治愈5948人，治愈率92.41%。除对结核病病人的管理规范外，县、乡、村疾病防治工作宣传面广，覆盖了辖区所有人口。

1.2 DOTS策略存在的不足

1.2.1 涂阴病人的发现困难

从2003年起昆明市发现涂阴病人较涂阳病人少，至2010年所有纳入项目治疗与管理肺结核病人中初治涂阳6436人、复治涂阳614人及初治涂阴1246人。2006年以来昆明市在完成涂阳指标任务的情况下，对涂阴病人发现与管理较低。涂阳与涂阴病人的发现数之比为7.17:1，这一比值与云南省乃至全国存在较大差异（初治涂阳与涂阴之比：全国2005年为1.5:1、2009年1.03:1；云南省为 1.42:1），表明昆明市初治涂阴病例的诊治与登记存在问题。

1.2.2 转诊、追踪到位率低

昆明市结核病人的转诊及追踪到位率低。2005～2010年昆明市转诊到位率为47.61%，追踪到位34.85%，综合到位率49.01%。四城区与其他郊县（区）有明显差距，城区的转诊到位率为21.27%、追踪到位率27.76%、综合到位率32.59%；而郊县（区）为67.68%、44.11%、70.45%。

1.2.3 对纳入项目外的病人情况缺失

表现在昆明市对未纳入项目的病人治疗情况的不掌握。

以上因素严重影响了昆明市结核病防治工作质量，分析产生的原因，寻找一个符合昆明市结防工作的新模式，对提高昆明市结防工作质量具有重要意义。

2 DOTS策略存在不足的原因分析

2.1 考核工作重涂阳、轻涂阴

由于结核病控制项目目标要求，每年省级机构对各州、市肺结核病人的发现数量下达了指标任务，年终考核主要是针对涂阳病例中初治涂阳病人的发现数和病人治愈情况，而对涂阴病例未做考核要求，这使基层工作人员的工作中重点偏向初治涂阳病人的发现，而忽视对涂阴病例的发现和管理。

2.2 涂阴病例诊断困难

昆明市及县（市、区）疾控中心从事结核病防治人员的数量配备不足。以2009年全市统计数据为例，昆明市及14个县（市、区）疾控中心有13个设独立结防科室；除东川区外其他13个县区疾控结防科室人员数未达到要求。全市按工作要求需配101名从业人员，实际有59人，而其中只有 12人有临床资质，存在无临床资质人员从事临床诊疗活动情况。

人员配置不足以及经验的不足，检查手段有限，除痰涂片和胸片外无其它检查手段。随着重症空洞、粟粒等相对容易确诊的病例的减少，其它类型涂阴肺结核病人诊断较困难。，虽昆明市及14个县（市、区）按要求成立了相应的诊断小组，但诊断组专家多数为兼职，工作忙，难以召集，影响其它类型涂阴病人的定诊。

昆明市2004～2009年初治涂阴病人中重症（空洞、粟粒）病例逐年下降，虽然其它类型涂阴病例有所增加，但初治涂阴病例总数仍然较低，从统计数据中可以看出相关问题。

2.3 不了解项目外病人情况

昆明是云南省会，云南省大型及重点医疗机构几乎都分布在昆明，再加上其他各级各类医疗机构有上千家。有病上医院是人们的就医习惯，从昆明市启动DOTS项目以来，虽然通过多年的宣传与实际工作，部分病人不知道疾控中心有免费诊治肺结核的政策，或者部分病人虽然知道，但对疾控中心诊治工作不信任拒绝到疾控中心就医，2005～2010年纳入结核病项目治疗管理的病人中只有29.81%是直接到疾控就医的，而其他近70%的病人到医疗机构就诊。非定点医疗机构一旦发现肺结核病人或疑似病人需开展转诊工作，疾控中心看到相关信息后又要开展追踪工作，虽然医院、疾控开展了大量的工作，但转诊、追踪的到位率仍很低，尤其是集中了众多各类医疗机构的四城区表现突出。加上疾控中心自身的条件，部分到位病人无法确诊，亦无法纳入项目治理管理，因此导致对不能纳入项目治疗的病人治疗情况疾控中心无法掌握，影响了结核病防治的整体工作质量。

2.4 定点医院与疾控中心合作存在问题

为解决有严重并发症肺结核病人需住院治疗而疾控中心缺乏相应医疗条件的情况，昆明市成立了定点医院，昆明市第三人民医院、云南省CDC康复医院等，在病人病情稳定后再转入疾控中心治疗管理。这样实现了肺结核病人归口管理及与疾控中心双向转诊。但由于定点医院与疾控中心间合作存在信息沟通与交流的问题，容易造成出院病人的丢失，同时若出现疾控中心不能定诊的疑似病人（主要是涂阴病人）转入定点医院诊治后，病人的相关信息疾控人员也不能及时获得。

2.5 疾控中心人员认识问题

县、区疾控中心只重视对服用项目免费药品的病人进行登记、管理，对自服药病人的情况未进行登记管理。以上原因造成统计数据与实际情况有所偏差，另外由于涂阴肺结核病人如果不予以治疗，近一半病人将转为涂阳，成为新的传染源。

2.6 防病经费短缺地方财政支持不力

昆明部分县、区多年结核病防治地方配套金费未到位，严重影响了结核病防治工作的开展[3]。

3 对策建议

3.1 发挥优势，确保质量

在涂阴病例诊断困难的县（市、区）疾控中心，在从业人员少、业务水平偏低、设备简陋，目前在人员及诊疗条件不可能有明显增加或改善的情况下，要充分发挥医院的诊疗优势，把活动性肺结核病人的发现工作放在定点医院，做好病人的发现工作。这样做的好处：一是充分发挥定点医院的人员、技术及设备优势，更好地发现肺结核病人；二是顺应病人就医习惯，有病上医院；三是病人放在定点医院后疾控可发挥管理优势，使发现的病人得到规范有效的治疗管理，确保病人治愈率。