中心静脉导管相关性血行感染及其预防

朱金京，封卫征

(上海市嘉定区中心医院，上海 201800)

中心静脉导管（Central Venous Catheters, CVC）是临床上抢救危重患者的必要通道，广泛用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压监测、血液透析和心血管疾病的介入治疗等。但随之产生的并发症问题也日益突出，其中以中心静脉导管相关性感染（Central Venous Catheter-related Infection,CVC-RI）为主，成为医院感染的主要因素[1]。据报道，美国每年院内血液感染约超过20万例，其中90%与中心静脉导管有关[2～4]。中心静脉导管相关性感染分为：导管病原菌定植、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染、导管相关性血行感染（CRBSI）[5]等。其中以CRBSI的感染尤其严重。导管相关性血行感染的发生，不仅增加患者医药费用，延长住院时间，而且严重影响预后[6]，因此，控制中心静脉导管相关性血行感染是医院管理的重中之重。随着监测CVC相关性血行感染率纳入卫生部最新发布的CHQIS医疗质量评价指标体系，全国各级医院对CRBSI的重视程度与日俱增。本文就CRBSI的影响因素及预防监管等措施展开综述，为医院管理人员及临床人员提供一定的参考。

1 CRBSI概述

根据卫生部2010年发布的‚导管相关血流感染预防与控制技术指南‛（卫办医政发〔2010〕187号）指出：导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38 ‡）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源者。

实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。‚卫生部-亚太感染控制学会合作项目‛的诊断指导，见表1、表2。

表1 保留导管者培养结果判断

2 引起CRBSI的常见致病菌

根据国内外多家医疗机构对导管相关性感染的致病菌分布情况统计，引起CRBSI的致病菌主要是革兰氏阳性菌，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主[7～12]；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占 CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%[13],而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。国外有专业人员对欧洲26个国家125家医院导管相关感染的细菌谱进行分析，其中革兰氏阳性菌占 70.7%，革兰氏阴性菌占 22.2%，真菌占7.2%[14]。

3 CRBSI的影响因素

3.1 置管及护理操作中的危险因素

导管相关性感染的各种危险因素中重要是导管留置时间、插管部位、插管次数、导管类型、敷料及医务人员的操作护理等[15]。①导管留置时间越长，越容易引发CRBSI：有研究发现[16～17]，静脉导管留置7 d以上，CRBSI的发生率明显增高。②插管部位与感染的关系：中心静脉导管的置管部位一般为颈内静脉、锁骨下静脉以及股静脉。临床大量的实践及统计结果一致表明，由于颈内静脉、股静脉皮肤皱褶较多，分泌物中携带大量的细菌容易引起穿刺部位的感染，更易造成CRBSI的发生；而锁骨下静脉因皮肤皱褶少、容易固定、不易污染等，CRBSI的发生率要低于其他两个部位。③反复穿刺易造成对血管壁及皮下组织的损伤，局部组织在修复过程中更易受到细菌的侵入；若一次穿刺不成功，导管暴露时间过久，在未进入体内之前已被污染，因此增加了感染机会。④中心静脉导管分为单腔、双腔及三腔导管，导管腔越多，引发CRBSI的潜在因素越多；导管的材质跟CRBSI的发生也有一定关系，导管的材质可影响微生物粘附能力，按血栓形成下降的次序分别为：聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶[18]。⑤导管部位敷料覆盖对皮肤穿刺部位的微生物生长有一定的限制作用，对保持穿刺部位局部干燥、避免污染有很好的效果。⑥医务人员未落实洗手规范、穿刺部位消毒不彻底、输入脂乳性药物后不及时冲管导致导管栓塞、治疗过程中不认真消毒被污染、三通管高频率使用等均会造成CRBSI的升高。

3.2 患者的自身状况

对于自身情况较差的病人，即合并糖尿病、心血管疾病、呼吸系统感染、泌尿系统感染等慢性病的患者，抵抗力低下，侵入性操作过多或不规范地使用抗生素等，使得感染CRBSI的几率更大。

3.3 各种监管措施不到位

除以上两方面的因素外，监管措施不到位、缺少对医护人员的培训、流程未做到标准化等也是造成 CRBSI发生率偏高的原因：①监管措施存在漏洞：院感部门及科室负责人在医务人员的操作过程中未形成有效的监督机制，导致一线医务人员从心理上未引起足够的重视，不能引发临床深刻的思考。②培训不到位：新手操作时往往由带教老师进行动作和经验的传授，而不是按照相关的理论与培训进行实际操作。③流程标准化未体现在实践中：每个操作都对应其相应的 SOP（标准化作业程序），但由于带教老师的个人理解不同，侧重的点也不甚相同，医务人员在操作中难免有顾此失彼的现象。

4 预防CRBSI的策略

4.1 提高CVC的置管规范及护理规范

在中心静脉的置管及护理过程中，应注意从以下方面进行预防：①定期更换中心静脉导管：细菌完全生长的周期为 7 d，7 d后细菌大量繁殖释放入血液可导致CRBSI。因而CVC使用7 d是更换的最佳时机，在病情许可的情况下，应适时拔管，缩短留置时间。②穿刺部位的选择：尽量选择右侧锁骨下静脉经皮穿刺置管，可减少感染几率，切开置管的风险比经皮穿刺大。③提高穿刺的一次性成功率：提高医务人员的操作技术，建立CVC置管准入制度，保证穿刺的一次成功。④导管的选择：单腔导管的潜在危险最低；硅胶导管不易形成血栓，其感染率最低，为 1.25%，是导管材质的最佳选择。⑤医务人员在操作及护理前要注意周围环境的清洁，减少人员走动，并戴好口罩、帽子、穿无菌隔离衣；无菌操作前须按步骤洗手，不得以戴手套代替洗手；置管前应彻底消毒穿刺部位，范围在10 cm以上并自然待干（碘伏溶液至少2 min）；治疗过程中要严格无菌操作，勿造成药液的污染，当输液接口不使用时，应使用肝素帽覆盖所有的输入口。输入脂乳性药物后应及时冲管，防止导管栓塞产生微生物，输液管道应每24 h至少更换1次；尽量减少三通管的使用。如三通管有血渍、污渍、盖帽脱落等应随时更换，防止污染。常规预防措施实施后，若感染率仍居高不下，可考虑用抗感染药物封管。⑥敷料的更换：无菌透明敷料常规情况下每周应更换 1～2次，对于穿刺部位持续出血、分泌物多或盗汗的病人使用纱布敷料并每日更换。在敷料有松动、污染、潮湿时应及时更换，并严密观察穿刺部位有无红肿、化脓等征象，更换敷料时应严格消毒并自然待干，消毒范围尽量大于敷贴的面积。

4.2 治疗原发病以提高患者的身体素质

对于合并慢性病、多发病的病人，置管前应充分评估患者的耐受力，积极治疗及控制原发病，尽量减少侵入性操作，全面改善患者的营养状况，以提高患者的身体素质。对于明确有腹腔、呼吸系统及泌尿系统感染的置管患者，要及时采集标本送检，加强呼吸道和泌尿系统的护理，并选用敏感性抗生素治疗，以免造成原发病的加重。

4.3 管理部门加强对医护人员的培训及干预

有研究指出，以教育技能为基础的预防措施可使导管相关感染的发生率下降2/3以上[19～21]。① 落实监管措施：医院质控部、院感部及各科室负责人严密监控置管过程及护理环节，对不合理的行为及时作出干预；指导、督促医务人员严格执行无菌操作，并形成讨论小组，定期讨论分析发生原因及不足之处，按照PDCA循环及时弥补漏洞、及时回顾总结、提供改进措施，以提高管理部门的监管效率。②加强培训：对科室人员尤其是新进人员进行定期培训，采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防性的相关教育，确保每位医务人员对 CRBSI的发生及预防形成深刻的了解，提高操作技能水平、熟练程度及无菌操作的依从性。③实现流程标准化：科室负责人应组织医务人员学习中心静脉置管及护理的标准流程，定期考核，提高医务人员思考问题的全面性，避免实际和理论脱离、厚此薄彼。

5 小结

随着医院管理部门对CRBSI的重视程度的加深，为严格控制CRBSI的发生率，应从提高置管操作技术水平、选择合适的置管部位和导管材料、强化医务人员培训、优化标准流程各方面落实每个细节，谨慎对待置管与拔管，对每一个环节进行有效地管理和监控，以保证中心静脉导管的安全性和有效性。

[1] 杨屹珺.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展[J].中华护理杂志,2010,45(2):175-177.

[2] EGGIMANN P, SAX H, PITTET D. Catherer-related infect ion[J].Microbes Infect,2004,6(11):1033-1042.

[3] FERRETTI G, MANDALA M, DICOSIMO S, et al. Catheter-re lated bloodstream infections, part II: specific pathogens and prevention[J].Cancer Control,2003,10(1):79-91.

[4] SALOOJEE H,STEENHOFF A. The health professional’s role in preventing nosocomial infections[J].Postgrad Med J,2001,77(903):16-19.

[5] 中华医学会重症医学分会．血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007)[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):413-421.

[6] 赵洪峰,任淑华,董小勤,等.ICU患者中心静脉置管相关性感染危险因素分析[J].护理学报,2009,16(7B):63-64.

[7] 陈 英,许青霞.中心静脉导管相关感染危险因素分析与预防[J].中国误诊学杂志,2006,6(16):3217-3218.

[8] 樊 勋，于朝群，黄荣姬.中心静脉导管相关性感染菌血症病原菌研究[J].河北医学，2006,12(7):592-594.

[9] 许爱国,孙荣青,冯 敏,等.重症监护病房中心静脉导管相关性感染临床分析[J].临床荟萃，2006,21(11):796-797.

[10] 董叶丽，陈 坤.外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析[J].中华护理杂 志,2007,6(42):565-567.

[11] 夏 梅,吴 蔚,徐 静.心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防对策[J].中国实用护理杂志,2007,23(5):10-12.

[12] 叶 文,王锦权,陶小根,等.ICU中心静脉导管相关性感染的回顾性分析[J].安徽医科大学学报,2006,41(6):698-700.

[13] 吴国豪.中心静脉导管的防治[J].肠外与肠内营养,2002,9(3):134-137.

[14] BOUZA E, STEENHOFF A. The health professional’s role in preventing nosocomial infections[J].Postgrad Med J,2001,77(903):16-19.

[15] 杜 斌.导管相关性感染[J].中国临床医生,2001,29(7):10.

[16] 孙素娟,张卫红,刘月欣,等.中心静脉导管留置感染的相关因素分析及预防对策[J].护理时间与研究,2007,4(6):9-10.

[17] 赵 荣,胡学慧,崔 琴,等.留置时间对体外循环术后中心静脉管道感染的影响[J].实用医学杂志,2007,23(4):498-499.

[18] BROWN M. The impact of safety product use on catheter-re lated infections[J].J Infus Nurse,2004,27(4):245-250.

[19] WARREN DK, ZACK JE, MAYFIELD JL,et al.The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in a medical ICU[J].Chest,2004,126:1612-1618.

[20] PRONOVOST P,NEEDHAM D,BERENHOLTZ S,et al.An intervene tion to decrease catheter-related bloodstream infection in the ICU[J].N Engl J Med,2006,355:2725-2732.

[21] NIEL-WEISE BS,DAHA TJ,VAN DEN Broek PJ.Is there evid ence for recommending needleless closed catheter access systems in guidelines? A systematic review of randomized controlled trials[J].J Hosp Infect,2006,62:406-413.