临床路径的应用现状

杦小玫，秦千子，唐 剑

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

患者看病难、看病贵是目前医疗行业普遍面临的问题。目前，医院管理面临着医疗费用居高不下、医疗质量隐患多、过度医疗普遍存在、患者维权意识逐渐增强等难题，探求更有效、更客观的方法规范医疗行为、提高医疗质量、降低住院费用，依托现有医疗技术水平和医院信息系统（Hospital Information System，HIS）技术，建立更加合理、节约的医疗工作规程，为患者提供高质量的服务，以保障患者最大权益。

1 临床路径的概念

近年来，我国已经将提高医疗服务，优化医疗质量作为医疗系统改革最为迫切的课题之一。实践与研究证明，‚临床路径‛的引入，对整个医疗系统的优化具有决定性的影响。其对提高医疗质量, 为患者提供质优价廉的全方位服务, 降低医疗费用, 发挥了积极的作用[1～2],它已成为20 世纪以来的一种崭新的医疗模式,主要应用于住院患者。所谓‚临床路径‛，是指医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费[3]。

2 临床路径的优势

临床路径可对病人住院过程中医疗实施、变异情况及相关科研数据实时记录，为医院决策者提供医疗质量指标数据分析及统计。它是由医护人员与其他医疗相关专业人员对相关病种的诊治做出最适当的时间性和有序性的诊疗计划，将常见的治疗、检查、手术、处置、护理等医疗活动标准化和细化，根据患者病例分型特点和住院天数设计流程，使患者按照最合理的流程接受诊治，以患者得到‚服务人性化‛为目的，从而达到既降低医疗成本又保证医疗质量。从患者的角度看，临床路径坚持以人为本，针对疾病、环境、心理、人际关系等方面的因素而设计，改变了过去重病不重人、医护配合差、服务不规范的弊病。融入了循证医学、整体护理等思维方式与工作方法，根据病人的病情轻重来选用适宜、经济的治疗、给药、检查方法。从医务工作者的角度看，所谓临床路径管理，就是通过规范医疗行为过程，对某一病种从入院到出院整个诊疗过程的全程监控，以减少同一病种不同的医疗差异为目的，它把病人病情和诊疗过程用图表的形式直观地表现出来，实现了病种管理从终末向过程的转变。从经济效益看，临床路径可以缩短平均住院日，通过合理安排住院时间来控制医疗成本，尽量避免盲目浪费和不合理的诊疗行为，从而增强了诊疗活动的计划性与合理性。在明确诊断、确定治疗目标后，根据统一、标准的临床路径进行医疗活动，减少差错，降低了临床实践的可变性，减少劣质成本。按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情危重与否合理安排住院时间，避免不必要的检查和治疗，减少浪费。

3 国内外临床路径的应用发展情况

临床路径不仅在理论上对临床医疗产生如此巨大优势，而且近年来在临床实践中也得到广泛应用。

3.1 国外临床路径应用发展情况

临床路径基于循证医学而建立，经过近20a发展，欧、美、澳对临床路径的研究与应用已比较成熟，发表了大量的相关学术文献。在美国，有近 60%的医院采用临床路径规范医疗行为，涵盖外科疾病、内科疾病、急性病、慢性病等广泛病种，从医院内向社区医疗辐射，甚至从单纯的临床管理向医院各方面管理扩展和辐射[4]。我们以美国为例，看一下美国医疗系统是如何通过引入临床路径系统，从而达到医疗质量的优化的。

美国人均医疗费用是全球所有国家中最高的，但是医疗质量却并不超过有些国家，而且在循证医学方面没有达到最佳标准。美国全国的医院以及医务人员之间的医疗质量和医疗水平有较大的差异，而且经常有医疗费用与医疗质量成反比的情况[5]。对此，美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）从2003年开始了分阶段的规章制度来提高医疗质量。从2003～2005年，CMS在美国政府指导下启动了医院质量改进示范项目（HQIP），主要负责收集试点区域医院的上传报告单病种相关临床质量指标:急性心肌梗死，CABG（冠状动脉旁路移植手术）、肺炎、心力衰竭、髋关节和膝关节手术。通过公开这些指标迫使医院能够主动的提高其医疗服务质量。从2005～2007年，CMS进一步将医院临床路径的基本步骤执行情况和奖励机制挂钩，表现最好的前 10%的医院会得到2%的奖金，而表现最差的10%的医院将从偿付款项中扣除2%。这些激励措施从根本上改善了医院的诊疗服务质量，同时也为医院带来了巨大的经济效益。在2007年末期，美国心脏学会通过对临床路径质量管理进行效益分析，发现其对医院费用与收入有良好的影响。临床路径主要步骤的完成能够降低平均住院日（ALOS）与死亡率，提高病人对服务的满意度，并且提高医院的知名度与病人流量。在经济效益上能够达到每个符合路径病人一千美元的效果[6]。

3.2 国内临床路径的应用发展情况

在国外，无论是临床路径的研究还是应用都已比较成熟，而我国的相关研究与应用刚刚起步。上世纪90年代末，一些发达地区的大医院先后采用这一新的临床管理措施，开展临床路径试点工作，并获得一些研究成果[7]。北京大学第三医院在心内科实施临床路径试验，并制定出国内首批记录临床路径的表格病历。北京协和医院于2001年11 月开始实施临床路径[8]，四川大学华西医院，中南大学湘雅医院，湖南省儿童医院，解放军总医院，第三军医大学西南医院，解放军第九十四医院，济宁医学院附属医院等医院都实施了临床路径。事实证明实施临床路径的病种，其平均住院日、住院费用大幅度下降，服务质量和患者满意度也显著提高[9]。下面我们以某省人民医院为例，通过一组数据来阐述临床路径规范的应用价值。

2009年，某省人民医院对照国家试点方案，回顾本院病历，查阅相关文献，组织专家访谈及专家论证，设计出针对所有临床科室116个病种的临床路径，并编制成临床实践指南，指导医生临床行为。以下是该医院实施临床路径后，对骨盆骨折患者住院时间、医疗成本控制、医疗质量的效果评估（见表1、表2）。

从表1可以看出，2010年实施临床路径后骨盆骨折与2009年比较，平均住院天数显著缩短有统计学意义，住院总费用显著下降，有统计学意义。由表2可见，与2009年相比，2010年的预防性运用抗生素的费用、手术时间、输血量均有所下降，使有限的医疗资源达到了最大化的使用，在住院费用降低的基础上提高了医疗服务质量。

表1 骨盆骨折2009年与2010年28例平均住院天数及费用的比较

表2 2009年与2010年骨盆骨折预防用抗生素费用、手术时间及输血量的比较

4 小结

综上所述，临床路径的管理模式对医护人员的医疗过程进行全程监控，使医疗服务过程变得清晰、具体、可控。在执行过程中，医护人员必须遵守一系列条件，所以，一个能充分描述这些规则(各种诊疗条件)的临床路径模型，才具有真正的临床使用价值，也才能保证医疗行为的质量。其管理模式对医疗质量的提高与医院的经济效益有很大的影响，它能最有效地为患者提供系统化的高质量、持续性医疗服务，这正切合了目前我国‚以人为本‛的医疗方针，是我国各级医院临床管理的必然趋势。

[1] 陈 琦,曹红霞,梁万年,等.21 世纪临床全新管理模式——临床路径的开发、实施及热点问题[J].中国全科医学,2004,3:208-211.

[2] 马 骏.临床路径备要[M].天津:天津科学技术出版社,2005.

[3] 陈 浩.基于电子病历系统的临床路径应用[C].中华医院信息网络大会暨中美医院信息化论坛论文集,2006:588.

[4] 汤峥嵘,叶光明,王 标.单病种临床路径的成本核算管理研究进展[J].中国医院管理,2011,2(31):31.

[5] Centers for Medicare and Medicaid Services. http:// www.cms.gov/center/hospital.asp. 2009-05-30.

[6] Centers for Medicare and Medicaid Services.http://www.cms.gov/CMCSBulletins/.2009,05,30

[7] YANGGI K,SASAJIMA K,MiYAMOTO M,et al. Evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy and simulation of short-term hospitalization[J].J Nippo Med Sch,2007,74(6):409-413.

[8] 刘雁斌,孙 阳.实施临床路径,保证医疗质量,降低医疗费用[J].中国医院,2002,6 (12):39-40.

[9] 武广华.临床路径概述.网.http://www.ch-cp.org.cn/?acti on-viewnews-itemid-67.2010-3-16.