某二级医院产房实习带教中常见问题及思考

田 静

（昆明市官渡区人民医院，云南 昆明 650200）

官渡区人民医院为二级综合医院，承担昆明、楚雄、丽江卫校和云南中医学院（护理大专）等8所院校的学生实习、见习教学任务，年学生人数在150名左右。毕业实习是医学教育中极其重要的环节，实习带教质量的好坏，是培养实用型人才的关键[1]。产房实习是妇产科实习的一个重点。妊娠分娩对于孕产妇是一种显著的生理变化，必然导致孕产妇产生复杂的心理变化[2]。而产房实习带教中涉及到业务素质高低不等的教师、理论知识掌握程度不同的学生、心理变化差异较大的产妇甚至家属多方面因素，正确处理好这些关系和注意带教中容易发生的问题是提高实习带教质量的关键，笔者认为产房实习带教中常见问题主要表现在以下四个方面。

1 存在的问题

1.1 带教人员方面

1.1.1 助产年限不等，学历偏低

产房带教工作专业性、技术性较强，需不断在临床工作中积累经验，助产工作核心胜任力是产房带教的关键。助产士的核心胜任力与助产士年龄、工作年限、助产工作年限成呈正相关[3]。从官渡区人民医院产科的基本情况看，总人数为31人，其中医师为11人，护理人员17人，助产专业毕业人员仅为3人（学历均为中专），可见官渡区人民医院带教人员存在学历偏低的现象（中专占58%，大专占25.8%，本科占16.1% ）（见表1）。这与我国助产专业教育和在职教育存在的问题有直接关联。目前我国助产士的组成中以大、中专为主，而少数拥有本科学历者存在两种来源，一是在校接受护理专业本科教育，到产房工作后接受临床培训而成助产士；另一种是先在产房工作多年后，通过成人教育获得本科学历[4]。通过表 1可得出以下结论：一是助产人员学历层次低，得到学习进修的机会较少，知识更新慢；二是助产年限不等，10 a内的占45.2%。由于上述两方面原因，造成二级医院产房带教质量不高。

1.1.2 工作责任心不强

主要有以下三方面原因：第一，工作负荷大，报酬低。二级医院产房人员归属护理系列管理，由于目前开展优质护理工作，要求床护比达到8﹕1，公立医院人事分配无自主权，导致人员严重缺编，加班、延班次数过多，且得不到经济补偿。另外，产房带教人员职称低，报酬相对就低，工作压力大；第二，缺乏对带教人员的考核激励机制。医院对带教人员带教质量无具体要求和考核的指标。同时对带教水平高、责任心强、受到学生好评的带教人员也没有给予精神或物质奖励，使得部分带教人员发现学生在学习过程中存在问题时放任不管或不愿得罪，认为技术是专利的，学生能学多少在于自己，做好自己的工作就行了，带好或带坏对自身无任何利益或损失；第三，其它原因分散工作责任心，如带教人员家庭关系、子女教育、自身或家庭成员的健康问题等都会影响或分散带教人员的精力，使工作责任心下降。

1.1.3 沟通能力差，难以正确传授知识点

一方面，带教人员的沟通能力是影响带教质量的关键因素。据陈士芳等对1097名实习护生对带教老师素质和带教工作满意度的调查，沟通表达能力的满意度只为43.39%[5]。另一方面，在实际带教中，有 5%左右的学生出于自身性格内向原因，不敢提问题，40%左右的学生由于其它原因如理论知识差、带教老师忙于操作、与带教老师难交流等造成教学双方沟通困难，难以及时和正确传授知识点。

1.2 学生方面

1.2.1 非助产专业学生多，主动性差

3a 来，官渡区人民医院接收的399名实习生中，助产专业只有12人，占总人数的3%（见表2）。非助产专业学生对产科学习的主动性不够，只想了解或见习分娩过程，不想深入学习。

表2 近三年实习学生专业及学历情况

1.2.2 职业前景不明，影响学习兴趣

虽然现阶段我国护理人才需求较大，但随着高等教育的发展和市场需求的变化，护理毕业生就业问题仍然日趋严峻[6]。由于各种因素的影响，我国对护理人才需求的‚缺口‛与相对‚饱和‛现象并存[7]。护理（助产）专业毕业生难就业或毕业后被实行‚双轨制‛，即以合同工形式进入医院，但同工不同酬，与正式人员收入存在较大差距，就业前景不容乐观。据调查，本科院校护理学专业2009届和2008届毕业生平均月薪分别为2268元和1889元，均低于全国各本科专业毕业生总体平均月薪2369元和2133元。高职院校护理学专业2009届和2008届毕业生平均月薪分别为1386元和1250元，也低于全国各高职专业毕业生总体平均月薪1890元和1647元[8]。由于护理（助产）专业就业前景不明，收入低，部分毕业生改行或进入相近行业，如药品、器械销售等收入相对较高，工作压力较小的行业，从而导致该专业的人员流失和造成对在校学生的负面影响。

1.2.3 自身因素

包括二方面：第一，恐惧心里。产妇从第一产程开始到分娩结束所需时间在12 h以上[9]，时间跨度大，学生很难全程看到同一产妇分娩全过程。而产房带教重点放在第二、三产程，学生对分娩缺乏感性认识，当胎儿娩出时会出现的会阴裂伤、新生儿窒息、胎盘剥离时的出血、会阴侧切伤口等，均会产生不同程度的不适甚至恐惧的心理反应。第二，理论与实际间存在差距。实习、见习学生虽然具备一定妇产科理论知识，但不深，也不专。如：如何能准确测量骨盆、宫口开大程度等是需要多次经验积累才能掌握的，甚至听胎心、触诊胎方位都需要多次指导带教。

1.3 产妇方面

1.3.1 产妇不愿接受实习生

随着社会经济的发展和受教育程度的提高，产妇在分娩过程中希望接受专家或经验丰富的助产人员为其服务的现象越来越普遍。另外，产妇在分娩过程中心理波动大，如期望胎儿性别、担心胎儿畸形等，容易造成产妇焦躁不安，与助产人员沟通困难。特别当产房医务人员自身素质差、语言不尊重、不同情、态度不好等情况存在时，极易引起产妇产生抵触心理，不愿配合，甚至不允许实习生动手操作。

1.3.2 法律意识增强，产生纠纷情况增多

近年来，隐私权在分娩过程中越来越被产妇及家属重视，如非婚生子、婚外生子、产妇或婴儿的生理缺陷、HIV阳性或已被确诊的艾滋病产妇的病情或情况等，如果带教人员语言不注意，让产妇的隐私在学生或家属之间传开，产妇精神受到损伤或引起家庭矛盾，就会产生纠纷甚至经济索赔。

1.3.3 疼痛烦躁发生意外

在第二产程初期（宫口近开全时）宫缩增强，持续时间达 1 min，间歇仅 1～2 min[9]。此时产妇会发生剧烈疼痛，大声呼叫、呻吟。部分对疼痛敏感的产妇会撕、抓、咬现场医务人员，不注意会有带教人员或学生受伤情况出现。

1.4 实习生管理方面

1.4.1 医院无带教计划

目前实习教学尚不作为医院的重点工作，医教科没有针对学生实习大纲做出相应的带教计划。

1.4.2 无实习前测试

学生在产房实习前均没有进行测试，带教人员无法了解每个学生对产科知识的掌握程度，不能有针对性的实习带教。

1.4.3 实习过程管理不规范

目前尚未建立产房实习管理规范，同时由于学生人数多，不能做到一对一带教，使得学生只能进行随机学习，学习质量受到影响。

1.4.4 缺乏考核机制

医院在学生各科实习结束后均无阶段性的考核，因此无法对学生的实习效果给予评判。

总之，目前多数二级医院在实习生管理方面存在上述问题，使得学生实习质量受到影响，同时医院带教质量也得不到提高。

2 思考与建议

正常分娩必须在产房进行，产房中的医疗安全关乎着两条生命和一个家庭的未来，产房实习带教不仅涉及到教和学，同时涉及到产妇和家属。带教人员既要高度关注产妇和胎儿，又要搞好实习带教工作，责任重大，同时随着产妇法律意识的提高，维权被重视和普遍化，加之目前医患关系紧张，产房实习带教中的医疗安全、医务人员和学生的自身安全等必须引起重视。

2.1 带教人员要有较强的职业责任感

产房实习带教质量关键在教师，教师必须有较强的责任心。在关心、爱护学生的同时要舍得把自己的经验和技术传授给学生，第一，利用职称晋升、夜大、自学考试、进修学习等机会，不断提高自己的业务水平，改变目前带教人员职称低学历低的问题。第二，医院在开展优质护理时，要保证护理系列人员的数量，避免过度加班或长期得不到休息的情况发生，合理解决她们的夜班、加班补贴，使她们真正得到关心。只有这样，她们在工作中才会有较强的职业责任感。第三，树立良好的职业形象。临床教师是护生接触专业实践的启蒙者，担负着传授技能和知识、培养医德医风的任务，其自身素质和教学能力对护生专业态度的形成、专业实践能力培养有重要的影响[10]。因此，带教人员要以优美整洁的仪表、文雅谦和的仪态面对产妇和学生。时刻牢记不良的形象会使学生产生抵触。反感甚至怨学情绪，使产妇产生不信任和怀疑心态。

2.2 科学合理安排带教

医院在接受实习、见习学生后，医教科要做出相应的带教计划，科室也要做出相应的安排，要对学生学习前后进行测试，用学生的测试成绩来评定带教人员的带教质量。每年带教学生超过100人的医院，医院和科室要合理安排学生进入产房，时间上，见习学生一般不超过1周，实习学生则在2～4周为宜。另外，尽量安排在本地区生育高峰季节，使学生多有动手机会。要注意以下原则：第一，任何操作必须在带教人员的视线下进行，这是笔者总结官渡区人民医院十余起产科医疗纠纷得出的总结，也是防止医疗事故或纠纷的前提。可以多让实习生动手操作，而见习生则视学生情况适当让其操作。第二，针对性格内向，不善言辞的学生，尽量安排带教经验丰富，沟通能力强的教师带教。第三，对恐惧不适反应较大的学生视情况安排暂离现场。第四，对烦躁不安有明显撕、咬、抓情况的产妇要让学生保持适当距离，防止被伤。对HIV阳性产妇做好职业防护，原则上不安排学生操作以免发生职业暴露。

2.3 对带教人员进行沟通技巧的培训

教学中另一个突出问题是沟通，带教人员必须掌握良好的沟通技巧，才能把自己的技术和经验表述给学生，最终理解和掌握。另外，医与患（产妇和家属）之间也必须有良好的沟通才能相互配合，当产妇出现不适症状时，要及早交流、及早发现问题、及早处理，减少不必要的纠纷和医疗安全事故。

2.4 提高带教人员保护产妇隐私的意识

医院目前的优质服务、减少或避免医疗纠纷的发生都要求各级各类医务人员保护病人的隐私，产房是重点要求的科室之一。带教人员不嘲笑产妇或婴儿的生理缺陷、不打听或传播产妇的其它与亲子相关的隐私，在对HIV阳性或确诊的艾滋病产妇分娩时要科学的隔离和阻断。同时还要注意产妇与家属或探视亲友之间的关系，掌握好病情告知的范围，保护好产妇的隐私，避免产妇和婴儿将来受到歧视。

[1] 常翠鸣,试论高职护理教育与医院护理文化的融合[J].护理学杂志,2012,27,(8):89-91.

[2] 曾晓琴.围生期焦虑忧郁状况及心理干预效果分析[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(5):382-383.

[3] 陆 虹.湖南省助产士核心胜任力的调查分析[J].护理学杂志,2012,1(3):189.

[4] 郭桂芳.我国助产教育的现状与发展[J].中华护理教育,2010,7(7):291-293.

[5] 陈士芳.护生临床带教老师素质及带教工作满意度的调查[J].护理学杂志,2011,26(11):65.

[6] 徐婷婷.就业指导对实习护生求职的影响[J].护士进修杂志,2008,(23):2128-2129.

[7] 曹巍峨.高职护生就业趋向的调查研究[J].现代护理,2007,13(9):814-816.

[8] 王朝君.护士缘何短缺[J].中国卫生,2011,3:40.

[9] 张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.

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