慢性心力衰竭患者P波变异性与阵发性心房颤动关系分析

郝 芳

慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，发病率高，预后差。可以合并各种心律失常，如并发心房颤动、心房泵血功能恶化或丧失（左心室排血量约减少15%），可以加重心力衰竭，增加病死率。Andrikopoulos等［1］提出体表心电图的P波离散度（Pd）及P波变异性（Pvari）能反映心房内不同部位的非均质性电活动，可作为预测房颤发生的敏感指标。本研究观察慢性心力衰竭患者与合并阵发性房颤（PAF）的心衰患者间Pmax、Pmin、Pd、Pvari以及心功能左室射血分数（LVEF）、左房内径（LAD）之间差异，和以Pvari≥120ms2为阳性标准预测，并与Pmax≥110ms或Pd≥40ms［2，3］为阳性标准比较，评估Pvari对阵发性房颤的预测价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象 收集2010年5月—2012年5月我院心内科住院的慢性心力衰竭患者82例，诊断符合国际疾病分类代码ICD－9CM标准，心衰严重程度按美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级方法评定。男性50例，女性32例。高血压病32例，冠心病29例，扩张性心肌病14例，风湿性心脏病4例，其他基础病引起的心脏病3例。患者心功能均在Ⅱ级以上。将入选患者按入院前或住院期间是否有阵发性房颤史（持续时间＜7d）分为PAF组和对照组（非PAF组）。

1．2 方法 心电图测量，所有患者均在窦性心律时（PAF在恢复窦性心律24h后）同步记录12导联体表心电图，走纸速度为50mm／s，增益20mm／mV，记录要求图像清晰，基线平稳。采用双盲、专人用分规、放大镜测量。P波测量起点取P波起点与等电位线交点处，P波测量终点取P波终点与等电位线交点处，从起点的外侧缘至终点内侧缘进行测量。每导联连续测量3个图像清晰的P波，取其平均值为该导联P波时限。其中P波最大时限（Pmax）与P波最小时限（Pmin）之差即为Pd，Pvari的计算方法为：Pvari＝［n∑x2－（∑x）］／n2。超声心动图检测，采用PHILIPS7500型多功能彩色多普勒超声仪测量LAD、LVEF，对于PAF患者在恢复窦律24h以上测量。

参照国内外研究以Pvari≥120ms2、Pmax≥110ms或Pd≥40 ms为阳性标准，检测预测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

1．3 统计学处理 采用SPSS13．0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料行χ2检验，两变量相关性作直线相关分析。

2 结 果

2．1 两组患者临床资料（见表1） 两组性别、年龄、心率、心功能分级、LVEF无统计学意义（P＞0．05），但PAF组较对照组左房明显扩大（P＜0．05）。

2．2 两组患者心电图P波变化 PAF组与对照组相比，Pd、Pmax与Pvari显著增加（P＜0．05），Pmin两组无统计学意义（P＞0．05）。详见表2。

表2 两组患者心电图P波变化（±s）

表2 两组患者心电图P波变化（±s）

组别 n Pmax Pmin Pd Pvari PAF组 40 121．6±3．31） 80．4±5．7 50．1±6．71） 212．8±75．21）对照组 42 110．7±6．9 82．2±1．9 41．5±2．8 156．9±48．1与对照组比较，1）P＜0．05

2．3 Pvari与max、Pd、max及Pd对阵发性房颤的预测值 为预测阵发性房颤的发生，以Pvari≥120ms2、Pmax≥110ms或Pd≥40ms为阳性标准。其中敏感性＝真阳性／（真阳性＋假阴性）×100%；特异性＝真阴性／（真阴性＋假阳性）×100%；阳性预测值＝真阳性／（真阳性＋假阳性）×100%；阴性预测值＝真阴性／（真阴性＋假阴性）×100%。结果显示Pvari在特异性与阳性预测值方面均高于其他三者，而Pmax相比较敏感性高。详见表3。

表3 Pvari与Pmax、Pd、Pmax＋Pd对阵发性房颤的预测值 %

3 讨 论

心房颤动的发生机制是双侧心房同时存在多个迁移性的折返波阵面无序运动的结果［4］。之所以容易形成折返波，与心房特殊的解剖和生理学特点有关，心房肌固定的解剖障碍多，心房肌缺乏完整的传导系统，左右心房除极不同步，心房肌的血供不丰富，心房壁薄及超微结构等特点，使其存在非均质性电传导及电活动的生理性不同步［5］。慢性心衰患者由于左室舒张末压增高，左室顺应性下降，引起左房代偿性收缩增强，最终使左房内压力升高，出现心房继发性扩大，出现心房颤动的病理基础［6］，同时心房肌非均质性电活动程度加重，使不同部位心房肌电活动的空间向量及弥散性更明显，反映在体表心电图上就表现为P波变异性增加。本研究显示PAF组Pvari、Pd及左房内径均较对照组增大，但两组心功能分级及左室射血分数无明显差别，说明心房结构改变与电重构常同时进行，是发生房颤的病理和电生理基础，而心功能对房颤的影响一定程度上依赖于心房的继发改变。其次，Pvari对房颤预测的特异性及阳性预测值均高于其他三项指标，说明Pvari有显著地预测价值，结合Pd增加是心电图预测房颤发生的良好途径，这一结论与以往文献［7］报道相一致。总之Pvari与Pd增大往往是阵发性心房颤动的一个早期危险信号，慢性心衰患者通过筛查检出P波离散度及P波变异性明显延长者，在充分抗心衰治疗的基础上，针对性早期联合抑制心房电重构药物，如某些血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可一定程度上降低房颤发生率，避免患者心功能进一步恶化，改善预后。体表心电图对Pd及Pvari的检测方法简单且无创，对临床工作有指导意义，应引起重视。

［1］Andrikopoulos GK，Dilaveris PE，Richter DJ，et al．Increased variance of P wave duration on the electrocardiogram distinguishes patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation［J］．PACE，2000，23：1127．

［2］Dilaveris PE，Gialafos EJ，Sideris SK，et al．Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysm as idiopathic atrial fibrillation［J］．Am Heart J，1998，135：733－738．

［3］郭继鸿．P波离散度［J］．临床心电学杂志，1999，8（3）：189．

［4］Moe G．On the mutiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation［J］．Arch Iint pharmacodyn Ther，1962，82：792．

［5］刘龙粉，朱庆勇，陶长生．P波离散度与房性心律失常的相关性分析［J］．实用心电学杂志，2010，19（5）：337．

［6］刘彤，李广平．左房扩大与心房颤动关系的研究进展［J］．临床心电学杂志，2005，14（3）：212－214．

［7］陈章荣 吴立荣．P波变异性与阵发性心房颤动的关系［J］．心电学杂志，2004，23（3）：133－135．