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贲门癌经腹切除手术径路探讨

2012-01-24牛志强

中外医疗 2012年27期
关键词:径路胸腹上腹

牛志强

陵县中医院,山东德州 253599

随着人们生活水平的不断提高和诊断方法的逐渐完备,近几年,贲门癌病人有增加的趋势,且以老年病人为多。选择适宜的手术方式与手术径路,既能保证手术的切除率,不降低生存率,又可以最大限度的减少并发症的发生,提高病人生活质量。贲门癌手术治疗的切口径路有众多选择,各有长短处。作者2002年1月—2011年12月共施行贲门癌手术134例,随机选择分为两组。其中经上腹切口切除57例,经胸或左侧胸腹联合切除69例,探查8例。现将经腹手术与同期其它手术径路切除病例组作比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组134例,男87例,女47例;年龄29~75岁,平均59岁。术前均经内镜活检确诊,常规作钡餐造影了解病变范围,近几年由于手术的选择更趋人性化,常规行CT检查判断外侵程度。经腹手术57例,经其他切口手术69例,其中经左胸手术60例,左侧胸腹联合手术9例。另8例探查手术未列入对比。

1.2 方法

两组因为已经将探查手术排除在外,所以在手术方式上均采用了近侧胃切除,全胃切除及联合脏器切除术。又根据病变情况分别采用了姑息切除,根治术等。2004年前采用手工吻合,2004年之后全部采用机械吻合。

2 结果

经腹手术组术后病理分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期24例,Ⅲ期22例,Ⅳ期4例。经其他切口手术组术后病理分期:Ⅰ期 7例,Ⅱ期38,Ⅲ期18例,Ⅳ期 6例。差异无统计学意义(P>0.05)。病理证实两组均有2例食管残端癌细胞残留。

围手术期两组均无死亡病例。

经腹手术组出现吻合口瘘3例,吻合口狭窄4例。经其他切口手术组吻合口瘘4例,吻合口狭窄6例。两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

但是经腹手术组心功能不全2例,肺感染5例,胸腔积液1例,肋软骨炎0例。经其他切口手术组心功能不全5例,肺感染12例,胸腔积液8例,肋软骨炎4例。两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

另外,两组术后切口疼痛,经腹手术组与经其他切口手术组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

随访经腹手术组与经其他切口手术组1、3、5年生存率无显著差异。

3 讨论

随着贲门癌病例的逐渐增多,高龄病人有大幅度增长趋势。一方面由于人民群众生活水平的提高,人均寿命增长,使老年病人呈现增加趋势,另一方面,社会福利的完善使就诊病人逐渐增多。选择适宜手术径路,可以最大限度地切除肿瘤,提高生存率,同时减少并发症的发生。贲门癌手术的径路,以左胸腹联合切口为经典而众受推崇,亦有倡用左开胸经膈法、上腹右胸双切口及经腹切口径路。传统的左胸腹联合切口因为暴露良好,利于淋巴结清扫,可以最大限度地保证根治的效果,被传统的医院和专家一直所沿用。但是其带来的并发症的增加多年来也为人们所困惑。而随着麻醉技术的进步和操作技巧的提高,加上各种吻合器及闭合器的广泛应用,这种经典术士正在受到挑战。单纯经上腹切口径路,对于食管下段无或较短受累的病例有着较大的优越性。对年老体弱者或有开胸禁忌证者更为适用。我们经腹切除57例,大多数年龄偏大,并伴有心、脑血管、肺疾病。大部分是Ⅲ期以上病例,食管下段受累均在2cm以内。因此我们在充分术前检查,判断肿瘤累及食管及外侵情况后,结合病人一般情况,采用了经腹手术径路。术中施以良好麻醉,以上腹悬吊拉钩增加显露,运用手工或吻合器械进行食管胃膈下吻合,可顺利完成操作。我们均采用上腹正中切口,传统的上腹“∧”切口由于创伤较大,影响美观,我们从未采用。个人认为,采用上腹正中切口,术中借助良好麻醉,完全可以将食管下段5~7cm充分游离,并可以连同周围组织一并切除,过去应用人工吻合,相对困难一些,现在应用吻合器吻合感觉和胸内吻合没有太大差别。2例食管残端癌细胞残留,均是前几年因为手工吻合,在吻合完后壁后,前壁切缘过长所致。随访中死亡病例中无一例吻合口复发,均为腹腔内复发、扩散和肝转移所致。说明Ⅲ期以上贲门癌病例的手术治疗效果,主要取决于腹腔内肿瘤根治的程度,而非食管及纵隔淋巴清扫的多少。而经其他切口手术组经胸腹两解剖区间操作,相对暴露良好一些,但是在处理大网膜及清扫胃小弯侧淋巴结时,并不比经腹入路有优势。并且由于损伤了膈肌,胸腔的完整性受到破坏,导致的术后并发心功能不全、胸腔积液、肺炎、肋软骨炎明显增多。尤其是老年病人,存在基础疾病,特别是呼吸系统疾病的病人,更会加重其病情,术后处理不当甚至会有生命危险。虽然两组病例术后生存率相仿,但经其他切口手术组由于并发症较多及手术打击较大,体质恢复较慢,故生存质量明显低于经腹手术组。故认为术前确定肿瘤不是以向食管蔓延为主的贲门癌病例,尤其是高龄体弱或其它因素不宜开胸者以及明确的姑息切除病例,以选经上腹切口径路为宜。可望取得与胸腹联合切除大致相同的疗效,而可避免剖胸所致的一系列特殊并发症,降低围手术期风险,术后生存质量提高。

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