腹腔镜胆囊切除术胆囊血管出血的预防及处理

龚德真

荣县计划生育服务站，四川荣县 643100

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）是胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术存在针对性差[1]、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症、术后恢复不良等问题。LC具有创口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、出血少等特点，但同时也存在一定的缺陷和不足[2]。因其术野范围小、操作空间窄、因此要求手术医师具有较为熟练的操作技术，同时因此距离较长，因此若发生胆囊动脉出血，不能及时处理，有可能引起严重的后果[3]，故而在术前术中做好胆囊动脉出血的预防及处理，十分必要。笔者总结该院2008年10月—2011年12月行腹腔镜胆囊切除术胆囊血管出血的病例150例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在该院行腹腔镜胆囊切除术后发生胆囊出血的病例150例。其中男性81例，女性69例，年龄16～67岁，平均年龄（39.7±18.3）岁。其中单纯性胆囊结石107例，胆囊结石并胆囊萎缩15例，胆囊颈及胆囊管结石嵌顿各12例，充满型胆囊结石8例，胆囊息肉8例。

1.2 出血部位及出血量

该组病例中，胆囊动脉出血78例，胆囊床出血36例，Calot血管出血17例，胆囊床边缘血管出血14例，胆囊周围粘连组织出血5例。出血量以胆囊动脉损伤者出血最多，以吸引器桶中液面增加的刻度为标准，胆囊动脉破裂者平均出血量约(367.30±203.93)mL； 胆囊床出血平均出血量（208.91±134.92）mL；胆囊床边缘血管出血平均出血量（140.38±88.91）mL；胆囊周围粘连出血平均出血量（88.09±39.71）mL。

1.3 方法

①胆囊动脉出血：胆囊动脉出血，一般呈喷射性，出血量较大，先以分离钳暂时分离，并钳夹止血，待清除淤血后以钛夹夹闭止血，若仍有少量出血则以电凝止血，若出血量仍较大则转为开腹手术。②Calot血管出血：Calot血管一般较细，但Calot血管比较粗大时在分离胆囊动脉时会发生多量出血，由于Calot血管非常靠近胆囊管和肝总管，因此一般不采用电凝止血，笔者一般采用无创伤抓钳将胆囊管和其深面出血的Calot血管一并大块夹住，夹持力度以恰能使出血停止为准，并保持1min左右，效果满意。③胆囊床出血：因电凝止血一般比较困难，故而采用明胶海棉压迫止血的方式。④胆囊周围粘连组织撕裂出血：一般出血不会太凶猛，出血量不大时，可不用处理，若出血量较多时则以明胶海绵压迫或者钛夹点状夹闭，安全可靠。

2 结果

该组胆囊动脉出血的患者，有72例通过钛夹夹闭后止血成功，另有16例，中转开腹手术止血成功。Calot血管较多出血者，均未采用电凝止血，应用无创伤钳止血，效果满意，均无开腹手术者。胆囊床出血经过明胶海绵压迫止血10～15 min，多数出血逐渐停止。胆囊周围粘连组织出血均获得较为满意的止血效果。

对胆囊动脉出血患者进行重点分析，其出血的发生率在同期行腹腔镜胆囊切除术的1 020例患者中占到7.54%，具有较高的发生率。但是术中钛夹夹闭则可将多数胆囊动脉出血成功止住，约有20.76%的胆囊动脉出血病例，需中转开腹手术方能止血成功。在78例胆囊动脉出血的病例中，胆囊动脉主干出血8例，胆囊动脉分支出血57例，Calot血管出血13例。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术致胆囊血管损伤是LC的严重并发症之一。虽然腹腔镜手术所致的胆囊动脉损伤与开腹手术有许多雷同，但也不无特殊之处，其严重程度和处理难度均大于开腹手术。国外文献报道为0.25%～0.65%，国内陈训如等报道为0.25%。该研究发生率较略高于上述报道。胆囊动脉出血仍然是最常见的、最严重的出血原因。对于胆囊动脉出血的预防，笔者总结有以下几点：①胆囊动脉、胆囊颈管和Calot三角区之间的相对固定而又存在较多的变异情况，往往是导致手术中，容易发生动脉损伤出血的解剖基础[4]。若能在术前充分了解可能存在的动脉变异，并且在术中按照先处理胆囊管，然后再处理胆囊动脉的基本原则进行操作，可以最大限度的减少动脉损伤出血；②手术中在分离Calot三角区时，尽可能对胆囊壶腹、肝十二指肠韧带进行仔细的观察后再行分离，获得肝外胆管大体走形的在进行分离，可减少对胆囊管和胆囊血管的损伤几率。

由于胆囊血管，特别是胆囊动脉出血，是LC手术的最致命的并发症，也是引起术中及术后开腹的重要原因，因此积极预防、及时处理出血具有非常重要的意义。

[1]代维平.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理[J].中国实用医药，2011，6（35）：134-135.

[2]许文景.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的临床分析[J].中国实用医药，2011，4（12）：70-71.

[3]刘敬炳.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].河南外科学杂志，2009，5（1）：39-40.

[4]姚伟，冯永安，高志奇.腹腔镜胆囊切除1142例临床分析[J].2011，9（1）：49-51.