曲马多与氟哌利多对硬膜外麻醉期间寒战的疗效观察

孙春红 杨远平

（台山市人民医院，广东 台山 529200）

曲马多与氟哌利多对硬膜外麻醉期间寒战的疗效观察

孙春红 杨远平

（台山市人民医院，广东 台山 529200）

目的 观察曲马多和氟哌利多在预防硬膜外麻醉期间寒战反应的临床表现。方法 60例硬膜外麻醉随机分成3组：曲马多组（T组）、氟哌利多组（D组）、曲马多+氟哌利多组（TD组），每组20例。将随后发生寒战的结果进行比较。结果 TD组发生寒战率显著降低，与T组、D组相比差异呈显着性，而T组与D组之间无显着差异。结论 曲马多与氟哌利多均可有效预防硬膜外麻醉后寒战发生，而两者合用效果更好，更安全。

曲马多；氟哌利多：寒战；硬膜外麻醉

硬膜外麻醉患者术中和术后寒战发生率很高，发生率可达60%，尤其以中低位硬膜外麻醉多见。寒战是指麻醉期间患者出现全身不随意的肌肉收缩表现，同时伴有或不伴有患者的主观寒冷感觉。严重的肌束颤动可影响手术的精确操作，干扰心肌电生理以及血流动力学监测，并增加心肌耗氧[1]。临床上用于防治寒战的方法和药物很多[2,3]，曲马多已经被证实，对寒战有一定的治疗作用，但效果并不确切，本身固有的不良反应也限制了它的广泛应用[4,5]。我们在临床工作中发现，采取曲马多和氟哌利多联合应用，治疗硬膜外麻醉寒战60例，疗效显着，曲马多的不良反应减少或降低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及其家属签署临床医学实验知情同意书，本院医学伦理委员会批准，选择2011年5月至2011年10月我院在硬膜外麻醉下进行择期手术期间出现寒战的临床患者60例（ASAⅠ～Ⅱ级），其中男性26例，女性34例，年龄（35±12）岁，体质量（60±4）kg。腹部手术45例，下肢手术15例。随机分为3组：曲马多组（T组），氟哌利多组（D组）和曲马多+氟哌利多组（TD组）。所有患者术前检查体温均在正常范围，无服用激素类等影响体温的相关药物，无心、脑、等重要器官器质疾患或者功能紊乱。手术室温度23℃～25℃，输注液体亦为相同温度。各组患者年龄、性别、体质量、局麻药用量、手术时间及手术方式均无显着差异。

1.2 方法

患者手术室前常规肌注长托宁1mg。患者入室后建立静脉通道后，取左侧卧位，常规进行硬膜外穿刺，向头端置管3～4cm。患者平卧位后，确认硬膜外导管中无液体回流；分两次共注入局部麻醉药10～12mL （1%利多卡因+0.375%布比卡因，不含肾上腺素），术中适时追加相同麻醉药维持量，每次5mL。

1.3 寒战分级

寒战多发生在硬膜外腔注射局麻药后10～15min或手术野消毒铺巾时。当寒战出现持续2min不消失时，即予评级：0级，无寒战；Ⅰ级，面部及颈部轻微肌肉抽动；Ⅱ级，头颈部和上肢可见颤抖；Ⅲ级，整个身体剧烈抖动。当寒战出现2min时，T组和D组均分别静脉缓注曲马多1.0mg/kg、氟哌利多0.05mg/kg。TD组静脉缓注曲马多1.0mg/kg+氟哌利多0.05mg/kg。观察三组第一次注药后2min、5min、10min内寒战级别变化，同时监测血流动力学和平均呼吸频率（RR）的改变及药物不良反应用。如10min后寒战仍不消失，追加曲马多50mg静脉缓注。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0软件进行统计学处理，计量资料以平均数±标准差（）表示，计数资料比较用卡方检验，P＜0.05为有差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 寒战发生情况

与D组比较，T组和TD组治疗效果明显（P＜0.05，χ2=7.025，χ2=10.000）；与T组比较，TD组治疗效果差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者寒战治疗效果比较（n=20）

2.2 各组体温，血液动力学及SpO2变化均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 各组患者不良反应发生情况

见表2。

表2 三组患者不良反应比较（n=20）

TD组注药后2min评级，0级者为18例，占90%，1例10min内为0级，无追加曲马多病例，无1例恶心呕吐，有5例嗜睡。T组注药后2min评级，0级者为15例，占75%，4例10min内为0级，1例10min内由3级变为1级，无追加曲马多病例，有8例恶心，1例呕吐。D组注药后2min评级，0级者为10例，占50%，2例10min内同为0级，8例追加曲马多，无恶心呕吐。用药前，各组寒战发生率无明显差异，用药后，TD组的寒战发生率明显低于T组和D组（见表1），有显着性差异（P＜0.01）；T的寒战发生率明显低于D组（见表1），有显着性差异（P＜0.01）。

3 讨 论

硬膜外麻醉患者常发生寒战，其发生率介于20%～50%[6]。目前，硬膜外麻醉术中寒战发生的原因并不清楚。大多数学者认为与下列因素有关：室温较低，精神恐惧，交感神经阻滞以及冰冷的消毒液直接刺激温度感受器等[7]。硬膜外麻醉后寒战是由于机体中心低温与上身血管收缩的体温调节反应，通过未阻滞节段的骨骼肌收缩增加产热，血管收缩减少散热，以使体温保持恒定。由于寒战的发生机制并不是很清楚，因此效果并不确切。阿片类麻醉性镇痛药杜冷丁也可以用于硬膜外麻醉术中寒战，但是呼吸、循环系统的不良反应较多[8]。从而孕产妇、年老体弱或者合并心、肺严重疾患的患者有所顾虑，使其应用受到一定限制。曲马多是合成的非吗啡类中枢性镇痛药，为阿片受体的纯激动剂，具有吗啡样的镇痛和镇咳作用，但无成瘾性。治疗剂量时无呼吸抑制作用，无便秘及排尿困难，对心血管及肝、肾功能无影响[9]。大量临床试验已经证实曲马多可以有效抑制区域麻醉后寒战，本研究应用曲马多+氟哌利多治疗硬膜外麻醉后寒战，与单独应用曲马多、氟哌利多的T组和D组相比，TD组的寒战治疗效果明显改善，不良反应减少。曲马多治疗寒战的具体分子机制可能为：曲马多通过抑制脊髓中枢神经元突触对去甲肾上腺素（NE）5-羟色胺（5-HT）再摄取，使脊髓水平突触小体NE和5-HT浓度增加。NE和5–HT作为痛觉下行通道中中缝大核和蓝斑下区的神经递质，对体温调节发挥重要作用，它们均可抑制寒战。我们在曲马多基础上，联合应用氟哌利多，效果显著。氟哌利多通过抑制脑内网状激活系统产生镇静作用，药理作用为氯丙嗪的200倍，可明显缓解患者的恐惧和焦虑，同时增强阿片类麻醉性镇痛药的药理作用，并可减少恶心、呕吐等不良反应的发生。因此，曲马多、氟哌利多复合应用，不但效果确切，而且明显降低不良反应发生率，值得临床推广。

[1] 官元,刘新礼.曲马多和哌替啶防治硬膜外麻醉期间寒战反应的效果观察[J].海南医学,2008,19(5):52-53.

[2] Emine Arzu Kose, Didem Dal, Seda Banu Akinci, et al.The Ef fi cacy of Ketamine for the Treatment of Postoperative Shivering[J].Anesth Analg,2008,106(1):120-122.

[3] 柳培雨,张文其,李菁,等.五种药物治疗硬膜外阻滞中寒战反应效果比较[J].武警医学院学报,2002,11(4):261-261.

[4] 陈兴波.曲马多氟哌利多复合液静脉硬膜外联用防治硬膜外麻醉寒战[J].右江医学,2004,32(2):116-117.

[5] 柳开忠,方军,陈奇勋.曲马多哌替啶治疗术后寒战的临床观察[J].浙江临床医学,2005,7(5):539-540.

[6] 章妙青,邱原升.咪唑安定治疗硬膜外麻醉剖宫产术中寒战68例观察[J].实用医学杂志,2006,22(2):240.

[7] Anthony G.Doufas, Nobutada Morioka, Adel N.Maghoub, et al.Lower-Body Warming Mimics the Normal Epidural-Induced Reduction in the Shivering Threshold[J].Anesth Analg.2008,106(1):252-256.

[8] 尤静芬.术前药用哌替啶预防硬膜外阻滞后寒战的临床观察[J].右江医学,2002,30(4):345.

[9] 叶立.最新全科医师用药手册[M].2版.天津:天津科学技术出版社,2005:86-87.

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1671-8194（2012）16-0131-03

10.15912/j.cnki.gocm.2012.16.191