推行表格式护理文书改革中存在的问题和对策

陈彦杏 陈少娟

采用表格式护理记录单，把观察项目细化和具体化，能够缩短护理记录书写的时间，既方便、不易遗漏又能使护理记录体现客观、真实，动态反映患者病情变化及护理治疗全过程，减轻护士书写负担，具有明显的优越性［1］。但是，传统的护理记录模式沿用已久，改为表格式病历必须改变记录的模式，从内容到形式面临着很多新问题，护士在运用新表格时是否能正确使用，体现表格式护理记录的优越性，是否能使护理记录真正体现客观、真实、完整、及时、规范，达到做为法律武器保护我们护理人员的目的呢?笔者对我院开展表格式护理记录以来，2010年10月至2011年10月抽查的360份归档病历中的表格式护理记录情况进行了回顾性分析，现介绍如下。

1 资料与方法

护理部病历质控小组，每月检查各临床科室的归档病历5份，抽查2010年10月至2011年10月归档病历中的表格式护理记录360份。检查标准:按卫生部《病历书写基本规范》，广东省《临床护理文书规范》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求内容进行评定。

2 存在问题

2.1 传统护理记录模式根深蒂固

2.1.1仍用传统的记录模式记录 表格式护理文书要求将患者必须观察的项目列出，护士在临床观察中发现患者存在该症状时只须在该项目对应的空格中记录或打勾即可。但检查中发现有的病区护理记录单改成表格式，记录的方式却没有改，“换汤不换药”。所有的护理记录仍用传统的记录模式在特殊情况记录栏内用文字以“小综述”形式描写，未能体现表格的优越性和做到实时记录、减少书写。

2.1.2观察内容运用表格形式记录的概念不强 护士虽然能将部分观察内容用表格记录，但有些可以用表格形式记录的仍在特殊情况记录栏内用文字叙述。如一位糖尿病患者，能将“手足麻木感”、“视物模糊”等观察项目用表格体现，血糖的监测却不懂得也可以用表格形式记录，仍用文字在特殊情况记录栏叙述。

2.2 不能规范使用表格

2.2.1完整性缺失，观察项目漏记 由于使用通用格式的护理记录单，病情观察的记录项目是由护士在空格栏处填写，护士在观察记录患者病情时，只观察记录前面有填写的项目，出现新的病情变化未能及时在空白栏处添加，特殊情况记录栏也未见文字叙述。如一位咳嗽咳痰的患者，两天后出现“胸痛”症状，没有在空格栏处添加该观察项目。

2.2.2表格记录中不能清楚表达的病情，没有在特殊情况记录栏内补充说明 如心前区疼痛的患者，护士只是在该栏打勾表示存在该症状，没有把心前区疼痛的具体部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素用文字在特殊情况记录栏补充说明。

3 管理对策

3.1加强表格式护理文书规范的培训和护士素质教育

3.1.1强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识 护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量的重要性。

3.1.2表格式护理文书书写规范讲座 将表格式护理文书书写规范和相关管理规定做成课件分成为几个场次对全院护士进行讲解，使护士从理论上明确表格式护理记录单的使用方法、书写要求、相关制度、质量评价等。

3.1.3整理各专科观察内容，编写表格式护理文书书写样本 将各专科的观察内容、护理要点整理出来，作为护士观察病情的参考，避免评估不足、观察不全。将各个专科的患者整个住院过程的护理记录用新表格书写出来制成样本，使每个护士能够更直观地尽快熟悉书写格式。

3.1.4提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量 护士的业务技能反映在观察患者的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上。对病情敏锐的观察力和判断力，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，并能通过书面记录准确的表达出来，增强记录的可信度。

3.2实行护理文书质量分级管理

3.2.1一级质控 护士是护理文书质控的第一级，要使护士人人明白自己就是质控者，质控并非护理组长或护士长的职责。人人参与管理是现代管理活动的出发点和归宿，也是提升团队绩效的方法之一［2］。要使她们懂得熟悉患者病情，实时、准确、动态记录护理观察和护理措施的重要性，能碰到困难或发现护理文书书写中的质量问题并及时反馈。

3.2.2二级质控 护理组长或护士长是护理文书质控的第二级，要及时审核、修正、指导护士的护理文书，监督落实护理文书书写要求，动态监控护理文书书写质量并及时反馈，发现缺陷时及时制定整改措施。

3.2.3三级质控 护理质量管理与持续改进委员会是护理文书质控的第三级，要分析全院护理文书质量存在的问题，建立和修订全院性的专科护理相关指引和护理文书质量评价标准，监督护理文书管理中各层级人员认真履行岗位职责。

4 体会

通过对护士加强表格式护理文书规范的培训和素质教育，使表格式护理文书的改革工作能顺利开展，有效减少了书写，把护士的时间还给患者，体现了表格式病历的优越性。对表格式护理记录存在缺陷的总结分析，制定了相应的管理对策，落实了各级监管制度，提高护理记录过程中的质量监控力度，发现问题及时反馈、及时纠正，有效控制了表格式护理文书质量，使护理病历能成为医疗事故和纠纷处理的法律依据，确保医患双方的合法权益。

［1］黄芳艳，罗琳雪，李成香，等.表格式护理记录单的应用效果.中华现代护理杂志，2009，15(30):3119-3121.

［2］区淑仪，袁凤英.科室层级护理质控网的实施与探讨.中国护理管理，2006，6(2):36.